イースタン航空401便墜落事故

1972年にアメリカで発生した航空事故

イースタン航空401便墜落事故(イースタンこうくう401びんついらくじこ、英語: Eastern Air Lines Flight 401)は、1972年12月29日アメリカ合衆国南東部フロリダ州エバーグレーズで起きた航空事故である。

イースタン航空401便
Eastern Air Lines Lockheed L-1011 Tristar 1 Proctor-1.jpg
事故機のイースタン航空 ロッキード L-1011-1(N310EA) 1972年3月
出来事の概要
日付 1972年12月29日
概要 CFITパイロットエラー
現場 アメリカ合衆国の旗 アメリカ合衆国 フロリダ州エバーグレーズ
乗客数 163
乗員数 13
負傷者数
(死者除く)
75
死者数 101
生存者数 75
機種 ロッキード L-1011 トライスター
運用者 アメリカ合衆国の旗 イースタン航空
機体記号 N310EA
出発地 アメリカ合衆国の旗 ジョン・F・ケネディ国際空港
目的地 アメリカ合衆国の旗 マイアミ国際空港
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概要編集

イースタン航空ロッキード L-1011 トライスターが、運航乗務員の不注意によりマイアミ国際空港付近にあるエバーグレーズ国立公園の湿地帯に墜落し、全176名(乗客163名、乗員13名)中101名が死亡した。史上初のワイドボディ機の全損事故であり、またヒューマンエラーによる事故の代表例として有名である。

マイアミ国際空港への着陸に備え車輪を出したものの、前輪が出たことを示すランプが点燈しなかったために、自動操縦で空港付近を旋回し、その間に操縦席床下にある確認用の穴から前輪が出ているかを運航乗務員が確認した。

確認作業中に意図せず機長が操縦桿に触れたために自動操縦が解除され、その後の旋回中に高度が低下した。しかし、運航乗務員の皆が前輪の確認とランプの交換に集中していたために降下に気付かず、その後も高度の低下を続けて、そのまま沼地へ墜落した。

事故当日のイースタン航空401便編集

経過編集

 
着陸復行してから墜落に至るまでのイースタン航空401便の飛行経路。NTSBの事故報告書より転載。

1972年12月29日の21時20分(アメリカ東部標準時)にニューヨークを発ったイースタン航空401便は順調に飛行を続け、29日深夜にマイアミ国際空港へ着陸進入を行った。操縦していたのは39歳のストックスティル副操縦士であり、55歳で29,000時間もの操縦歴を持つベテランのロフト機長は、補助翼の操作、管制官との交信を行っていた。またコックピットにはドン・リポ航空機関士とドナディオ整備士らも搭乗していた[注 3]。事故当日の天候は良く、視程も良好であり、401便はILSの誘導に従い降下していた。

ところが、いよいよ着陸態勢に入ってロフト機長が脚を降ろすレバーを操作したところ、前脚が降りたことを示す緑ランプが点灯しなかった。このため、機長は着陸復行を行うことを管制に告げ、航空機関士に床下へ入って前脚が降りているかどうかを調べるよう命じた。この時401便は高度900フィート(約270メートル)まで降下していたが、管制官の指示に従って2000フィート(約600メートル)まで上昇して滑走路上を通過した。その後、左へ旋回して再び進入コースへ向かった。

しかし、401便は急に2000フィートから高度を下げ始めた。しばらく他の航空機との交信に気を取られていたチャーリー・ジョンソン管制官[注 4]は、23時41分40秒にレーダーが表示している401便の高度が900フィートになったことに気付いて[注 5]、「イースタン401、そちらの状況はどうですか?」("Eastern,ah,four oh one,how are things comin' along there?")と尋ねたが、ロフト機長からは「大丈夫だ。旋回をしてそれから戻ります。」("Okay,we'd like to turn around and come,come back in.")という返事しかなかった。

 
墜落現場の写真。白く見えるのは機体の一部である。

その後、401便は左旋回の許可を求め、管制も承認した[注 6]。しかし、この時既に401便の高度は300フィート(約90メートル)しかなかった。23時42分(東部標準時)に、401便は左主翼をエバーグレーズ国立公園の地表に激突させて墜落した。機体は分解しながら進行し、残骸が幅百m、長さ数百mに亘って散乱した。原形を留めていたのは尾翼部分だけだった。

偶然近くでボートに乗ってカエル漁をしていた地元住民ボブ・マーキスが炎を発見し、ボートを利用して15分ほどで現場に到着し、溺れそうになっていた数十人の乗客を助け出した[注 7]

墜落から30分以内にアメリカ沿岸警備隊のヘリコプターが到着したものの、ジェット燃料が流出していた上に、ワニやヘビなども生息していた湿地帯での救助活動は難航した。しかし、速度と高度が低かったこと、地面が柔らかい湿地帯であったこと、トライスターの座席が床に頑丈に取り付けられていたことなどが幸いし、機体が大破した事故にもかかわらず生存者は多かった。ただ、湿地帯の泥は墜落時の衝撃を和らげる役割を果たしたが、逆に泥に含まれる有害な細菌が傷口から入り、ガス壊疽などの感染症を引き起こして入院を余儀無くされた者も数名いた。また、救助に当たった住民及び生存者達は漏れ出たジェット燃料により、皮膚に薬傷を負った。なお、機長は救助活動時には瀕死の状態で生存していたが、間もなく息を引き取った。

事故原因編集

当時最新鋭の旅客機であり[注 8]、高度な自動操縦装置を備えていたトライスターが、何の異変の連絡も無く墜落した原因は人為的なものだった。

着陸復行をした際、副操縦士は方向と高度を自動操縦装置に入力し自動操縦にセットしていた。トライスターは、方向と高度をダイヤルで入力するだけで希望通りのコースを飛ぶことが出来る機能を備えており、これは当時としては最も進んだ機能を備えたハイテク旅客機であった[注 9]。したがって、自動操縦が正常に作動していれば何の問題もなかったはずである。しかし、フライトレコーダーボイスレコーダーを解析したところ、思わぬ事実が明らかになった。

副操縦士は、自動操縦を設定してからすぐに、点燈しなかったランプを外して調べていた。ランプは球切れしていた[1]。また、副操縦士はランプを戻そうとしたが、その際に誤って取り付けてしまった。一方機長は、後ろを振り向いて航空機関士に床下へ入って前脚が降りているかどうかを調べるよう指示した。

この時なぜか自動操縦が解除され、わずかに高度が低下していたことが事故後の調査から明らかになっているが、2人ともそのことに気付いていなかった。トライスターに限らずアメリカ合衆国製の旅客機は、操縦桿を押すと自動操縦が解除されるようになっている。実はこの時機長が誤って肘か何かで操縦桿を押していたのであった。操縦桿が押されたため自動操縦が解除され、高度が1900フィートに低下したが、乗務員達はランプを元通りに取り付けることに気を取られて気付かなかった。

墜落の2分40秒ほど前に速度を落とすためにエンジンの出力が絞られた。これも高度を下げる原因となったが、2人はまだランプに気を取られていた。高度が1750フィート(約525メートル)を切った際に警報音が鳴ったものの[注 10]、2人が気付いた形跡は無く、相変わらずランプの取り付け方について会話を交わしていた。もし、401便が市街地の上を飛んでいれば、街の灯りでクルー達は高度が低下していることに気付いたかも知れないが、実際の機体の下は真っ暗闇の湿原であり、気が付くことは出来なかった[注 11]

墜落の32秒前に高度の異常に気付いた管制官が呼びかけた際も、機長は前脚のトラブルのことを聞かれているものと思い、「大丈夫だ」と答えていた。ここで管制官が具体的に高度が下っていることを警告すれば事故は防げた可能性もあったが、その最後のチャンスも失われた。

高度が低いまま、401便が左へ180度旋回を始めた後の、墜落7秒前になって、ようやく副操縦士が高度の異常に気付いた。

副操縦士「高度をいじりました?」("We did something to the altitude.")
機長「何?」("What?")
副操縦士「2000フィートですよね?」("We're still at 2000, right?")
機長「おい、一体どうなってるんだ!」("Hey — what's happening here?")

機長が叫んだ直後に着陸復行が可能な高度(30m)を切った事を知らせる警報が鳴ったものの、既に手遅れであった。乗務員達は自動操縦装置が作動しているものと思い込んでいたため、ランプの交換に没頭して約4分もの間、計器の確認を一切していなかったのである[注 12]。こうして、たった1つのランプ[注 13]に気を取られ、また自動操縦装置を過信していたために、多くの人命が失われた。

この事故は、ハイテク旅客機の思わぬ落とし穴を認識させた。事故を調査した国家運輸安全委員会 (NTSB) は、自動化された装置に依存し、より手の掛かる作業に気を取られてしまう危険性があると警告を発している。

事故の影響編集

事故原因の調査結果を受けて、その後の旅客機では、事故教訓を元に自動操縦が解除されたことを警報で知らせる機能が加えられた[注 14]

また、このイースタン航空401便墜落事故に加えて、ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故も、コックピット内の人間関係が事故原因とされた。同様の原因での事故発生を防止するべく、クルー・リソース・マネジメント(CRM)が研究されるきっかけになった。その後CRMは、世界中の航空会社が訓練に取り入れるようになっていった。

なお、イースタン航空は、401便の事故の後も続けて航空事故を起こした。同社の業績は悪化し、1991年にイースタン航空が倒産した要因の1つとなった。

映像化編集

幽霊騒ぎ編集

事故当時、トライスターは導入されて間もない新鋭機だったためスペアの部品が不足していたこともあり、事故機の部品のうち、使える物は同社の別のトライスターに取り付けられた。それ以降、その部品が取り付けられたトライスターでは、搭乗した客室乗務員や乗客の間で「401便に搭乗し死亡した機長や航空機関士などの乗務員の幽霊を機内で見た」という話が数多く出るようになった。この「幽霊」を目撃した客室乗務員や乗客は、部品の流用の事実を知らなかった。そして、これらの目撃談が地元の新聞に掲載されるにまで至った。これを気にしたイースタン航空が部品を外した結果、その後このような話は一切聞かれなくなったという。この話を元に『The Ghost of Flight 401』(401便の幽霊)と言う題名の小説が執筆された。『The Ghost of Flight 401』は、1978年アーネスト・ボーグナイン主演でテレビ映画化されその後邦題「エア・サスペリア/401便の幽霊」として日本で放映されている。

注釈編集

  1. ^ 機長は救助隊が発見した時にはショック状態に陥るほどの重体だったが意識はあった。その後、息を引き取った。
  2. ^ ブラックボックスの発見後、死亡。
  3. ^ 整備士の同乗は就役直後の新型機のためで、通常は3名乗務。
  4. ^ この時ナショナル航空607便の車輪にトラブルが発生しており、地上に緊急車両が待機する中、緊急着陸が行われていた。
  5. ^ エバーグレーズ国立公園上空は野生動物への騒音被害を防止するため、高度を1500フィート(約450メートル)以下に下げてはならない規則が設けられていた。
  6. ^ 当時マイアミ国際空港に導入されていたレーダー装置は最新式で、今では当たり前になっている航空機の便名・高度が表示されるものであった。しかし、しばしば誤表示が発生したため、管制官は機長の「大丈夫だ」という返答から、高度が誤って表示されたものと思い、旋回を承認した。
  7. ^ 住民は近年になってその功績が認められ、生存者やその家族などから表彰等を受けている。
  8. ^ トライスターは、事故が起きた1972年4月26日にイースタン航空が初就航させており、401便の機体も導入されたばかりの新型機であった。
  9. ^ 現代のボーイングエアバスの最新型旅客機でも、着陸の接地時にはパイロットが機首を引き起こす操作をする必要があるが、トライスターはそれさえ必要なく、パイロットはただ計器を監視するだけで良い、というほど優れた自動操縦装置を備えていた。
  10. ^ トライスターは、管制の承認高度から250フィート降下するごとに自動的に警報音が鳴り、警告ランプが点燈するようになっていた。ただし、着陸寸前でランプが何度も点滅するとパイロットを惑わせるとのイースタン航空側の要望で警告ランプは点燈しないようにされていた。
  11. ^ 機長の遺体を解剖したところ、脳腫瘍を患っていたことが判明した。これにより、機長の視野が狭くなっていた可能性があるものの、NTSBは、事故原因との直接的な関連性は無いと判断している。
  12. ^ エンジンの推力を絞った際にも、おそらく副操縦士は高度計を見ていなかったものと推測されている。
  13. ^ ランプの値段は、わずか12ドル(当時の日本円で約3700円)であった。
  14. ^ その後の旅客機では対地接近警報装置(GPWS)も搭載されるようになった。

参考文献編集

  1. ^ 『機長の真実』 デヴィッド・ビーティー / 小西進(訳)講談社 2002年 ISBN 4062111195 P100

関連項目編集

外部リンク編集