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ライオン・エア610便墜落事故

2018年にインドネシアで発生した航空事故

ライオン・エア610便墜落事故は、2018年10月29日に発生した航空事故である。スカルノ・ハッタ国際空港発デパティ・アミール空港（英語版）行きのライオン・エア610便（ボーイング737 MAX 8）がスカルノ・ハッタ国際空港を離陸直後に墜落した[2][3] 。機体の残骸がジャワ島の沖合いから発見された[4]。

ライオン・エア 610便
Lion Air Boeing 737-MAX8; @CGK 2018 (31333957778).jpg
2018年9月に撮影された事故機
事故の概要
日付 2018年10月29日
概要 MCASの設計上の欠陥、不適切な機体のメンテナンス、およびパイロットエラー
現場  インドネシア カラワン
南緯5度46分15秒 東経107度7分16秒 / 南緯5.77083度 東経107.12111度 / -5.77083; 107.12111座標: 南緯5度46分15秒 東経107度7分16秒 / 南緯5.77083度 東経107.12111度 / -5.77083; 107.12111
乗客数 181
乗員数 8
負傷者数
（死者除く）		 0
死者数 189 (全員)[1]
生存者数 0
機種 ボーイング 737 MAX 8
運用者 インドネシアの旗 ライオン・エア
機体記号 PK-LQP
出発地 インドネシアの旗 スカルノ・ハッタ国際空港
目的地 インドネシアの旗 デパティ・アミール空港（英語版）
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事故機の飛行経路

事故機編集

事故機のボーイング737 MAX 8（PK-LQP）は、2018年8月13日にライオン・エアに納入されたばかりの機材で[5][6]、墜落時の総飛行時間はわずか800時間ほどだった[7]。エンジンはCFMインターナショナル LEAPを2基搭載していた[8]。これは、2017年に就航したボーイング737 MAXで初めての事故であり[9]ボーイング737で発生した事故の中でも最悪の犠牲者数を出すものとなった[10]。また、ボーイング737の事故としてはニューギニア航空73便着水事故からわずか1ヶ月後に起きた事故である。

事故の経緯編集

 
610便の高度と速度

610便は、現地時間6時20分にスカルノ・ハッタ国際空港を離陸し、7時20分にデパティ・アミール空港（英語版）へ到着する予定だった[11]。スカルノ・ハッタ国際空港から北東に向かって飛行しており、6時33分ごろジャカルタの沖合いの水深35mほどの海面に墜落した[12]。墜落地点は、ジャワ島の沖合い63kmであった[7][13]。Flightradar24によると、610便は5,000フィート (1,500 m)まで上昇しており、その後降下と上昇を繰り返した。最後の交信は、3,650フィート (1,110 m)を345ノット (639 km/h)で飛行中に行われた[14]。捜索救助隊によると、610便はスカルノ・ハッタ国際空港への引き返しを要求していた[15]。

乗員8人と乗客181人（大人178人、子供3人）が搭乗していた[11]。ライオン・エアによると、機長は7年間勤めており、6,000時間近い飛行経験があった。副操縦士も5,000時間近くの飛行経験があったという[4]。

11月28日、事故調査委員会は様々な機体トラブルが重なり、墜落したと発表した。同時に、乗員乗客全員の死亡が確認された。

国籍[16] 乗客 乗員 合計
  インドネシア 180 7 187
  イタリア 1 0 1
  インド 0 1 1
合計 181 8 189

捜索編集

インドネシア空軍らが捜索を開始した[17]。ヘリコプターや船に計150人近い救助隊を乗せ、現場に向かわせた[18]。6時45分に通報を受けて捜索を行った結果、7時15分ごろから機体の残骸が発見され始めた[11][19]。残骸は墜落地点付近の石油精製施設で発見された[20][要出典]。

スポークスマンは、記者らに610便が墜落したことを発表した[19] 。ライオン・エアのCEOは、前日の夜に事故機に技術的なトラブルが報告されたが、事故当日には解決していたと述べた。また、同社の保有するボーイング737MAX 8については、飛行取り止めなどの対処は行わないと発表した[21]。しかし、翌年3月のアディスアベバでのエチオピア航空の同型機の墜落事故を受けて、運用を停止した。

詳細は「ボーイング737 MAXにおける飛行トラブル」を参照

11月2日午後、遺体の捜索を行っていたボランティアのインドネシア人ダイバーが死亡した。死因は減圧症と考えられている[22]。

調査編集

事故機は墜落の前夜にスカルノ・ハッタ国際空港からングラ・ライ国際空港へのフライトで使用された。その際に、エンジンに問題があり修理するためとアナウンスがあり、乗客はしばらく搭乗出来なかったという。ジャカルタへの飛行では、高度の維持に問題があり、「ジェットコースターに乗っているようだった」と乗客は証言した[23]。ライオン・エアのCEOは、事故機は前夜に問題があったが、製造元によって発行されたメンテナンスマニュアルに従って対処し、当日までに解決していたと発表した[24][25] 。

インドネシア運輸省は、ボーイング737 MAX 8に対して緊急点検を実施すると決定した。また、ライオン・エアの特別監査係に、同社に問題がなかったか確認する[26]。運輸省は、調査の結果すべてのボーイング737 MAX 8の耐空証明がされたため、通常の運用に順次戻すと発表した[27]。

インドネシアの気象気候地球物理庁によると、当時は北西から5ノット (9.3 km/h)の風が吹いており、積乱雲はなかった[28]。

ボーイングは「墜落した機体について最大限調査に協力する」と声明を出し、10月31日にボーイングの技術者やアメリカ合衆国国家運輸安全委員会の調査官が到着した。また、連邦航空局とゼネラル・エレクトリックの技術者も現地に派遣された。前日に到着していたシンガポールのチームはFDRの修復を支援した。また、オーストラリア運輸安全委員会もFDRの修復を支援するために2人の調査官を派遣した[29]。マレーシアとアルゼンチンの運輸安全委員会も協力を行った[30]。サウジアラビアのチームもオブザーバーとして調査協力を行った[31]。

専門家は、610便の対気速度と高度のデータに異常があると指摘した。離陸後わずか3分で、機長は制御装置に問題があるため空港への引き返しを要求していた[32]。離陸から8分ほどの飛行で、機体はおよそ5,000フィート (1,500 m)まで降下していたが、高度は依然として変動していた。610便の対気速度は300ノット (560 km/h)ほどで、専門家は通常10,000フィート (3,000 m)以下の高度では250ノット (460 km/h)以下で飛行するため、異常な速度だと指摘した。機体は10分ほどで3,000フィート (910 m)近く降下しており、最後に記録された高度は2,500フィート (760 m)だった[33][34]。

ニューヨーク・タイムズやデイリー・テレグラフなどの新聞は、インドネシアの専門家であるGerry Soejatmanがピトー管が墜落原因となった可能性があると推測したことを掲載した[35][36]。

インドネシア警察当局のMusyafak長官は、機体を検査した結果、墜落前に火災が発生した可能性や爆発が起こったような痕跡はみられないと発表した[37]。

事故機は、610便の前のフライトであるバリ島発ジャカルタ行きの便でも重大インシデントを起こしている。乗客は、激しい振動と焼け焦げたゴムの匂いを報告していた。その際、機体は数秒で200フィート (61 m)ほど降下したという。これにより、多くの乗客が負傷した[38]。シートベルトサインは離陸から着陸まで点灯したままだった[39]。管制官の記録によると、パイロットは2番目に緊急度の高いパン-パンを宣言していた。しかし、パイロットは後にそれを取り消し、ジャカルタへの飛行継続を決定した[39]。航空日誌の写真によると、機長席側の計器に異常が生じており、副操縦士席側の計器は正常であった[40]。

11月5日、インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）は、高速で墜落したため機体はバラバラになり、機体の大部分が失われたと述べた[41]。委員会は、墜落時にはエンジンは正常であったとも発表した[42]。調査により、事故機は最後の4回の飛行において対気速度計が誤った数値を表示していたことが明らかになった[43]。

11月6日、ウォール・ストリート・ジャーナルは、ボーイングと連邦航空局が発行した予備調査で、事故時にフライトディスプレイに誤った迎角が表示され、警報が作動していた可能性があると述べているという記事を掲載した[44]。機体の迎角センサーに異常があった場合は、飛行コンピューターが失速していると判断し、意図しない急降下が発生する恐れがある。連邦航空局はボーイング737 MAXを保有する全ての航空会社に警告を通達した[45]。

11月7日、国家運輸安全委員会は事故機の迎角センサーに問題があったことを確認した。事故機の最後の4回のフライトで対気速度計に異常があると考えたエンジニアは、迎角センサーを交換した。しかし、問題は解決されずに左右で最大20度の違いが出た。610便の前のフライトでも同じ異常が発生したが、パイロットは通常よりも低空を飛行させ、無事に着陸した[46]。委員会のSoerjanto Tjahjono局長は、この問題についての対策はボーイングと連邦航空局によって決定されると述べた[47]。

11月10日にはインドネシア国家捜索救助庁 (NSRA) が犠牲者の捜索を打ち切った[48]が、11月22日までコックピットボイスレコーダー (CVR)の捜索が続けられた[49]。

11月23日には遺体の身元確認が打ち切られた。乗員乗客189人のうち125人 (男性89体、女性36体) の身元は判明したが、外国人2人を含む64人については身元が確認出来なかった[50]。

11月28日、暫定報告書が発表された[51][52]。

12月14日には、ライオン・エアが260万ドルを投じ、特殊な捜索支援船を投入してCVRの捜索に着手する予定であることが報じられた[53]。捜索は12月20日から始まった[54]が、見つからないまま2019年1月3日に終了した。

国家運輸安全委員会は独自でCVRの捜索を行う意向を表明し、インドネシア海軍との間で捜索用の艦船の貸借について交渉を始めた[55]。2019年1月8日、国家運輸安全委員会は自己資金でCVRの捜索を始めると発表した[56]。CVRは事故から2ヶ月以上経った2019年1月14日になってようやく墜落現場近くの水深30メートルの海底で厚さ8メートルもの泥の下に埋もれているのが発見された[57][58][59]。

2019年1月21日、国家運輸安全委員会は、最終報告書の発表まではCVRからの書き起こしを公表しないと声明した。

2019年1月に8月から9月の間最終報告を発行する予定であることが発表され[60]、10月25日に最終報告書が発行された[61][62]。

事故原因編集

最終報告書は以下の内容が事故の原因となったと結論付けた。

  • 失速を回避する操縦特性向上システム（MCAS）に設計上の欠陥があり、システムがパイロットの意図に反して繰り返し機首下げを行ったことで、パイロットが制御不能に陥った[63][64]。
  • 不適切なメンテナンスにより迎角（AOA）センサーが故障しており、誤った値を送信したためMCASの作動につながった[65]。
  • MCASに関する情報がマニュアルに記載されておらず、別のパイロットが前日に対応した同様の不具合の情報も共有されなかったため、事故機のパイロットが問題を把握して対処することが困難であった[64]。副操縦士はチェックリストの実行と、機長から引き継いだ操縦を適切に行えなかった。副操縦士はライオン・エアでの訓練中に、標準的な手順や操縦技術に関する能力の問題を指摘されていた[66]。

また、最終報告書は事故に関連した以下の9つの要因を挙げている[61]。NTSC主任調査官のNurcahyo Utomoは、9つの要因は全て関連しており、1つでも発生しなければ事故は起きなかった可能性が高いと述べた[65][67]。

  • ボーイング737 MAX 8の設計・認証時に、不具合に対する乗員の対応について、現行の業界のガイドラインには適合していたが誤った仮定がされていた。
  • 乗員の対応についての誤った仮定と、関連する複数のフライトデッキエフェクトの審査によって、MCASの単一のセンサーへの依存は適切であるとみなされ、全ての認証要件を満たした。
  • MCASは単一の迎角センサーに依存するように設計されており、そのセンサーからの誤った入力に対して脆弱であった。
  • MCASに関するガイダンスがなく、フライトマニュアルや乗員の訓練でトリムの使用が詳細に行われなかったため、乗員が意図しないMCASの作動に適切に対応することが困難であった。
  • 迎角不一致警告は、ボーイング737 MAX 8の開発中に正しく有効化されていなかった。その結果、飛行中に誤って較正された迎角センサーが表示されず、乗員が文書化できなかったため、保守担当者が誤って較正された迎角センサーを識別するのに利用できなかった。
  • 事故機に取り付けられた交換用迎角センサーは、以前の修理中に誤って較正されていた。この誤った較正は、修理中には検出されなかった。
  • 調査では、迎角センサーの設置テストが適切に実行されたことを判断できなかった。誤った較正は検出されなかった。
  • 継続的なスティックシェーカーおよび暴走安定板ノンノーマル・チェックリスト（Runaway Stabilizer NNC）の使用に関する、航空機の飛行記録および整備日誌が欠如していた。これはジャカルタの整備担当者が情報を得られず、事故機の乗員にも利用できなかったことを意味し、それぞれが適切な行動を取ることをより困難にした。
  • 多数の航空管制通信、複数の警報、精神的な動揺、繰り返したMCASの作動を効果的に管理できなかった。これは手動操縦、ノンノーマル・チェックリストの実行、乗員のコミュニケーションの困難な状況と能力が原因で、クルー・リソース・マネジメントの適用と作業量管理が効果的でなかった。これらの能力は以前の訓練中に確認され、事故の飛行中に再現された。

脚注編集

  1. ^ https://www.flightglobal.com/news/articles/lion-air-737-max-8-crash-confirmed-189-dead-453061/
  2. ^ “Lion Air Boeing Passenger Jet Has Crashed, Says Rescue Agency”. Bloomberg News. (2018年10月28日). https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-10-29/indonesia-says-lion-air-jet-lost-contact-on-way-to-pangkalpinang 2018年10月28日閲覧。 
  3. ^ Media, Kompas Cyber (2018年10月29日). “Pesawat Lion Air JT-610 Rute Jakarta-Pangkal Pinang Hilang Kontak - Kompas.com” (英語). KOMPAS.com. https://ekonomi.kompas.com/read/2018/10/29/085440526/pesawat-lion-air-jt-610-rute-jakarta-pangkal-pinang-hilang-kontak 2018年10月29日閲覧。 
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  66. ^ “Indonesia Report: Pilots, Ground Crew Share Blame With Boeing For Lion Air Crash” (英語). NPR.org. 2020年2月16日閲覧。
  67. ^ “KNKT Ungkap Penyebab Jatuhnya Pesawat Lion Air JT610” (インドネシア語). Habari.id. 2020年2月2日閲覧。

関連項目編集

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