「気管挿管」の版間の差分

== 挿管器具 ==

一般に以下が必要とされる。その他[[手術]]時は必要に応じて薬剤等も使用される。

:用いられるチューブは「気管チューブ」もしくは「挿管チューブ」とも呼ばれる。頭頚部手術時には金属コイル入りでチューブが変形しないタイプが用いられる。肺手術など片肺を脱気する必要がある手術時は片肺換気(分離肺換気)も可能なタイプが用いられる。経口挿管時にチューブの形状を保つために[[スタイレット]]（Stylet）と呼ばれる金属棒が使用されることがある。

:喉頭展開時に使用される。現在では光ファイバーで喉頭部をディスプレイで確認できるタイプも存在する。マッキントッシュ型がもっとも一般的である。大きさにより，1〜4号まである。

:挿管困難時にチューブの先端を把持し誘導するために使われる[[鉗子]]。主に経鼻挿管の時に使用される。うっかりカフをつかむと、カフが破れてしまうので、注意が必要である。

:[[気管支鏡]]の一種である柔軟な気道確保器具。気道確保困難が予測される症例での気管挿管、予期せぬ挿管不能・マスク換気不能時の気管挿管に使用する。それ以外に頸椎が不安定な症例にも使用される。目で確認しながら挿管できるので、安全かつ確実な方法と考えられているが、気道閉塞や食道挿管などの重篤な合併症も起こることがある。

:利点としては、気道の変形や病変を目で確認しながらスコープ先端の角度を調節することで、気管内に進めることができる点がある。

== 正しく気管挿管されたことの確認 ==

気管内チューブが気管内にあることの確認法として以下に列挙した方法がある。なお、1～6に関しては[[食道]]挿管に挿入された状態であっても挿入が確認できるという誤認があり得るので、注意が必要である。最後に述べている8番目の方法が最も確実である。

# [[胸|胸郭]]が上下する

# 両胸部の聴診で呼吸音が聴取できる

# 気管内チューブに20～50mLの注射器を接続し陽圧をかけると、抵抗なく空気が戻ってくる

# '''呼気二酸化炭素濃度が連続的に検出されている'''

 

== 合併症 ==

:起こりやすい合併症の一つ。上切歯に多い。挿管の際に[[喉頭鏡]]によって損傷する。折れた歯が[[気管]]または[[食道]]内に迷入することもある。歯周病で元々の動揺性が強いときに、脱落してしまうこともある。

:最も起こりやすい合併症の一つ。[[喉頭]]を目視出来ない場合の挿管に起こりやすい。誤挿管した場合は即座に抜去する。通常[[聴診器]]にて肺の換気音が確認出来ないことや排気の[[CO2]]をモニターすることで確認できる。気付かないままの場合は窒息に至り得る。

:よくある合併症の一つ。気管内チューブを奥に挿入し過ぎることで、先端が片方の[[気管支]]に挿入されることで片側の[[肺]]のみの換気になってしまうこと。通常[[聴診器]]にて両肺の換気音の聴取にて確認する。

:[[気管内チューブ|挿管チューブ]]のカフで圧迫されると、粘膜に血液が流れなくなり、粘膜表皮の細胞障害が発生する。特に小児の喉頭や気管の粘膜はデリケートであり、粘膜の損傷を防ぐためカフなしを使用することもある。気管チューブのカフが原因で粘膜[[壊死]]を起こし、のちに喉頭・気管狭窄を起こした例も報告されている。

:喉頭筋（[[随意筋]]）の収縮によって[[声帯]]の閉塞をきたしたもの。全身麻酔導入時と覚醒時に起こりやすい。気道異物、低酸素状態、[[咽頭]]部での操作、[[バルビツール酸系|バルビツレート]]などが原因となる。マスクによる100％酸素の加圧人工呼吸でたいていの場合は治まる。

:気管支平滑筋（不随意筋）の[[攣縮]]で、[[筋弛緩剤|筋弛緩薬]]を投与しても改善しない。[[気管支喘息]]の既往のある患者だけでなく、[[気管内チューブ]]や気道異物が原因となって起こるとされている。

:[[骨格筋]]細胞内のCaイオン上昇による筋収縮の異常亢進とそれに伴う発熱が原因病態とされている。[[スキサメトニウム]]を使った場合に多く報告されている。かつては死亡率が80％を超えていたが、[[ダントロレン]]の使用により15％程度まで低下している。家族内発生がみられるため、術前の問診が大切である。近年ではスキサメトニウムの使用が激減したために本症の報告も激減した。

:気管挿管中の咳のことで、気道反射の亢進と考えられている。多くの場合、浅麻酔が原因である。バッキングに引き続いて気管支痙攣や喉頭痙攣に移行することもあるため注意が必要である。気管内チューブが[[下気道|気管分岐部]]に接触している場合は、チューブの位置を変更する必要がある。挿管前の気道の表面麻酔が予防措置として有効である。

 

 

患者を立位か坐位で診察して、自発的に口を開けてもらい、可能な限り舌を突出させた状態で咽頭を観察する。その見える程度を4段階に分けた分類法であり、開口時の口蓋弓、軟[[口蓋]]、[[口蓋垂]]が見えにくいほど挿管困難になる確率が高い。<ref name="周術期管理チームテキスト">周術期管理チームテキスト　第3版, 公益社団法人　日本麻酔科学会(発行), 2016年8月10日発行</ref>

* クラスⅠ: 口蓋弓、軟[[口蓋]]、[[口蓋垂]]が見える。

* クラスⅡ: 口蓋弓、軟[[口蓋]]は見えるが、[[口蓋垂]]は舌根に隠れて見えない。

==== Cormack分類 ====

喉頭展開後の声門の見え方の分類であり、4段階に区分される。グレードⅢ、Ⅳではチューブを気管に挿入することが困難(挿管困難)と判断される。一方、グレードⅠ、Ⅱでもチューブをスムーズに挿管できないこともある。<ref name="周術期管理チームテキスト">周術期管理チームテキスト　第3版, 公益社団法人　日本麻酔科学会(発行), 2016年8月10日発行</ref>

* グレードⅠ：声門のほぼ全体が観察できる。

* グレードⅡ：声門の一部が観察できる。

=== 挿管困難症に対する気道管理 ===

 

:気管挿管が必ずしも必要でない場合、[[ラリンジアルマスク]]に代表される声門上器具やフェイスマスクによる換気も考慮する。ただし、これらの方法は気管挿管よりも確実性に欠け、手術や処置の途中で気管挿管が必要になる場合がある。

:チューブを喉頭まで進めた後、チューブを通して気管支ファイバースコープを気管内に進め、最後にチューブを気管内に進める。喉頭以降の気道を目視しながら挿管が行えるため確実性が高い。ラリンジアルマスクと併用することもできる。

:気管支ファイバースコープを用意できない場合や気管支ファイバースコープを用いても挿管できない場合に行う。[[硬膜外麻酔]]用の針を輪状甲状靭帯に刺して喉頭内腔まで進め、針を通してガイドワイヤーを進めて口から出す。経口挿管の場合はこのワイヤーをガイドにしてチューブを挿管する。経鼻挿管の場合、鼻からカテーテルやワイヤーを進めて口から出し、喉頭からのワイヤーと合わせて鼻から喉頭まで続く一本のガイドとし、これを用いて挿管する。

:ほかの手段では換気を得られない場合や上気道に異物や腫瘍、外傷があり閉塞している場合、あるいは頭頚部の手術の際に行う。前頸部から気管を切開し気管内カニューレを設置する。

 

==気道の神経ブロック==

:舌の後方1/3、喉頭蓋谷、[[喉頭蓋]]前面、[[咽頭]]壁、[[扁桃|扁桃腺]]が麻酔される。

:患者を開口し、舌を圧排し22～25ゲージの脊麻針を扁桃弓後下部に刺入し、血液の逆流がないことを確認した後、[[局所麻酔薬]]を注入する。対側にも同様に麻酔を行う。4％[[リドカイン]]を染みこませた綿を扁桃弓後下部に正確に留置し5分間待つという方法もある。<ref name="ビジュアル麻酔の手引き">{{Cite book|author=アーサー アチャバヒアン|title=ビジュアル麻酔の手引き|date=2015年9月30日発行|year=2015|accessdate=|publisher=メディカルサイエンスインターナショナル|author2=ルチル グプタ|author3=|author4=|author5=|author6=|author7=|author8=|author9=}}</ref>

:[[舌根]]部、喉頭蓋、披裂喉頭蓋ひだ、披裂部が麻酔される。

:まず[[舌骨]]を同定し、ブロックする側へ動かす。舌骨大角に25ゲージ針を刺入、接触したら下方に針先を動かし、1～2mm進める。血液の逆流がないことを確認した後、局所麻酔薬を注入する。反対側にも同様の手技を行う。<ref name="ビジュアル麻酔の手引き"></ref>

:[[声帯]]下の喉頭、気管が麻酔される。

:[[甲状軟骨]]と[[輪状軟骨]]の間にある輪状甲状膜を同定する。同部位を20～22ゲージの静脈留置針で穿刺し、外筒を留置する（柔らかいカテーテルを使用すれば、患者が咳をしたときに気管後壁の損傷を避けることができる）。外筒に接続したシリンジで空気を吸引した後（カテーテルの先端が期間内にあることを確認する）、2％リドカイン2～3mLを素早く注入する。患者が咳きこみ、局所麻酔薬が気管表面に広がる。<ref name="ビジュアル麻酔の手引き"></ref>

 

== 脚注 ==

{{Reflist}}