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'''特発性正常圧水頭症'''（とくはつせいせいじょうあつすいとうしょう,idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus;iNPH）は、[[脳脊髄液|髄液]]の脳室内およびクモ膜下腔への貯留を認め、症状として三徴とよばれる歩行障害や認知障害、排尿障害を生じているが、髄液シャント術で症状の改善を認める症候群である。そして、[[クモ膜下出血|クモ膜出血]]、[[髄膜炎]]など原因となりうる先行疾患をもたず、脳脊髄液庄が正常範囲内にどどまっているものをいう。60歳代以降に生じ、慢性の経過をたどる。
==
特発性正常圧水頭症は高齢者で歩行障害、認知障害、排尿障害を三徴とする症候群であり、脳室拡大はあるが脳脊髄液圧は正常範囲内でシャント術で症状改善が得られる病態として、HakimとAdamsが1965年
1970年代に日本では治療可能な[[認知症]]として非常に注目されたが、歩行障害、認知障害、排尿障害は[[アルツハイマー病]]や[[パーキンソン病]]など様々な[[神経変性疾患]]で認められ症状で鑑別が困難なこと、くも膜下出血や髄膜炎に続発する二次性正常圧水頭症と明確に区別されなかったことから、本来はシャント術の適応にならない症例に手術が行われた。そのため多くの手術無効例や手術合併症が経験されるという不幸な歴史がある。
日本では多くのコホート研究がなされており<ref>Neurol Med Chir (Tokyo). 2008 May;48(5):197-99. PMID 18497491</ref><ref>Neuroepidemiology. 2009;32(3):171-5. PMID 19096225</ref><ref>J Neurol Sci. 2009 Feb 15;277(1-2):54-7. PMID 18990411</ref><ref>J Neurol Sci. 2014 Apr 15;339(1-2):108-12. PMID 24656600</ref><ref>Acta Neurol Scand. 2016 May;133(5):373-9. PMID 26234395</ref><ref>PLoS One. 2019 May 29;14(5):e0217705. PMID 31141553</ref><ref>Neurology. 2014 Apr 22;82(16):1449-54. PMID 24682964</ref>、[[有病率]]は0.2～3.7%であり、[[罹患率]]は年間10万人あたり120名と推定され比較的頻度の多い疾患と考えられている。しかしその多くのはその他の[[神経変性疾患]]を合併しており真の特発性正常圧水頭症は極めて稀ではないかという意見もある<ref>Ann Neurol. 2020 Oct;88(4):703-711. PMID 32662116</ref><ref>Ann Neurol. 2017 Oct;82(4):503-513. PMID 28892572</ref>。
== リスクファクター ==
SFMBT1遺伝子多型が特発性正常圧水頭症の遺伝的リスクになる可能性が示唆されている<ref>Intern Med. 2011;50(4):297-303. PMID 21325761</ref><ref>PLoS One. 2016 Nov 18;11(11):e0166615. PMID 27861535</ref>。SFMBT1タンパク質は脳室[[脈絡叢]]の上皮細胞、脳室壁の[[上衣細胞]]、[[血管内皮細胞]]、中膜の平滑筋細胞などの局在しているため、[[脳脊髄液]]の動態に関与している可能性が示唆されている<ref>Intern Med. 2011;50(4):297-303. PMID 21325761</ref>。
== 病理 ==
特発性正常圧水頭症の剖検例や生検組織の病理に関していくつかの報告があるが、'''特発性正常圧水頭症を特徴づける病理所見は明らかになっていない。'''全脳が検索された病理所見として、脳軟膜・くも膜の線維化・肥厚、[[くも膜顆粒]]の炎症性変化、脳室壁の上衣細胞の脱落、上衣下のグリオーシス、くも膜下腔の血管壁の硬化性変化や脳実質の虚血性病変、アルツハイマー病の病理変化（老人斑や神経原線維変化）など記載されているが症例ごとに様々である<ref>Radiology. 1970 Apr;95(1):109-20. PMID 5417029</ref><ref>Am J Clin Pathol. 1972 Jul;58(1):58-63. 5034654</ref><ref>Neurology. 1973 Oct;23(10):1058-65. PMID 4542652</ref><ref>Arch Neurol. 1974 Oct;31(4):262-6. PMID 4414845</ref><ref>Arch Neurol. 1974 May;30(5):387-93. PMID 4544990</ref><ref>Ann Radiol (Paris). 1974 Dec;17(8):785-93. PMID 4462439</ref><ref>J Neurol Sci. 1977 Sep;33(3):437-52. PMID 915528</ref><ref>J Gerontol. 1978 Nov;33(6):815-24. PMID 744856</ref><ref>Acta Pathol Jpn. 1987 Jan;37(1):97-110. PMID 3577765</ref><ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989 Jun;52(6):804. PMID 2746280</ref><ref>Can J Neurol Sci. 1997 May;24(2):121-6. PMID 9164688</ref><ref>Nat Clin Pract Neurol. 2008 Jan;4(1):50-5. PMID 18199997</ref><ref>Alzheimers Dement. 2011 Sep;7(5):509-13. PMID 21723206</ref><ref>Neuropathol Appl Neurobiol. 2012 Feb;38(1):72-86. PMID 21696417</ref>。
== 症状 ==
三徴とよばれる3つの特徴的な症状は歩行障害や認知障害、排尿障害であるが、全ての患者に三徴すべてがそろっているわけではない。SINPHONIのデータによると特発性正常圧水頭症患者100例のなかで歩行障害をもつものが91%、認知症状は80%、排尿障害が60%であり三徴がすべてそろっているのは51%であったという
=== 歩行障害 ===
特発性正常圧水頭症の歩行障害は'''歩幅の減少（small-step gait）'''、'''足の挙上低下（magnet gait）'''、'''開脚歩行（broad-based gait）'''が三大特徴である<ref>Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111(9):1678-86. PMID 10964082</ref><ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Mar;70(3):289-97. PMID 11181848</ref>
<ref>Am J Phys Med Rehabil. 2008 Jan;87(1):39-45. PMID 17993991</ref>。歩行速度は低下し、不安定となる<ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Mar;70(3):289-97. PMID 11181848</ref><ref>Clin Neurol Neurosurg. 2007 Nov;109(9):774-8. PMID 17768003</ref>。方向転換時に特に小歩となり、かつ不安定となる<ref>J Neurosurg. 2005 Jun;102(6):987-97. PMID 16028756</ref><ref>J Neurosurg. 1980 Mar;52(3):371-7. PMID 7359191</ref>。また外股で歩き、歩幅が歩行中に著明に変動することも特徴とされている<ref>Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111(9):1678-86. PMID 10964082</ref><ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Mar;70(3):289-97. PMID 11181848</ref>。歩行開始時や狭い場所を歩くとき、方向転換時にすくみ足が顕著になることがある<ref>Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20(2-3):71-6. PMID 15908748</ref>。[[パーキンソン病]]と異なり、号令や目印となる線などの外的なきっかけによる歩行の改善効果は少ない<ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Mar;70(3):289-97. PMID 11181848</ref>。脳脊髄液排除前に複数回歩行検査を行うことによる練習効果はみられない<ref>J Neurosurg. 2010 Feb;112(2):399-409. PMID 19480539</ref>。脳脊髄液排除後、歩行速度は速くなるがこれは歩幅の改善によるところが多い<ref>Clin Neurol Neurosurg. 2007 Nov;109(9):774-8. PMID 17768003</ref>。また方向転換時に要する歩数も減少する<ref>J Neurosurg. 2005 Jun;102(6):987-97. PMID 16028756</ref>。改善の程度は、一時的な脳脊髄液排除後よりもシャント術後の方が大きい<ref>Clin Neurol Neurosurg. 2008 May;110(5):455-61. PMID 18359152</ref>。しかし足の挙上低下や不安定性など、歩幅の改善や歩行速度と比較して改善しにくい症状もある<ref>Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111(9):1678-86. PMID 10964082</ref><ref>Clin Neurol Neurosurg. 2007 Nov;109(9):774-8. PMID 17768003</ref>。歩行障害の責任領域については不明であるが[[線条体]]<ref>J Nucl Med. 2007 Dec;48(12):1981-6. PMID 18006609</ref>、[[皮質脊髄路]]<ref>Neurosurgery. 2010 May;66(5):917-24. PMID 20404696</ref>との関連が報告されている。
=== 認知障害 ===
特発性正常圧水頭症患者では軽症でも精神運動速度が低下し、注意機能、作動記憶（[[ワーキングメモリー]]）が障害される<ref>Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20(2-3):71-6. PMID 15908748</ref><ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Dec;67(6):723-32. PMID 10567486</ref><ref>J Neurosurg. 1997 Nov;87(5):687-93. PMID 9347976</ref><ref>Behav Neurol. 2007;18(3):149-58. PMID 17726243</ref><ref>Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;21(2):113-9. PMID 16374006</ref><ref>Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20(2-3):163-8. PMID 16020945</ref><ref>Neurosurgery. 2007 Dec;61(6):1219-26; discussion 1227-8. PMID 18162901</ref><ref>J Neurol. 2008 Sep;255(9):1392-9. PMID 18575921</ref><ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Apr;78(4):395-8. PMID 17056634</ref>。また[[記憶障害]]も初期から認められるが、軽症の患者では記憶の自由再生の障害と比較すると、記憶の再認は保たれていることが多い。また語想起検査（語列挙検査）でも低下を認める。これらの特発性正常圧水頭症で障害されやすい機能は[[前頭葉]]と密接に関連する機能である。重度の特発性正常圧水頭症では、全般的な認知障害を呈するようになる<ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Dec;67(6):723-32. PMID 10567486</ref>。全般的な認知障害を認める患者は罹患期間が長く、重度の運動障害を認める。[[アルツハイマー病]]と比較して特発性正常圧水頭症では見当識障害と記憶障害は軽症であるが、注意障害、精神運動速度の低下、語想起能力の障害、[[遂行機能障害]]などの前頭葉機能障害が目立つ<ref>Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20(2-3):71-6. PMID 15908748</ref><ref>Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;21(2):113-9. PMID 16374006</ref>。脳脊髄液排除前に複数回認知機能検査を行っても、学習効果はみられない<ref>J Neurosurg. 2010 Feb;112(2):399-409. PMID 19480539</ref>。特発性正常圧水頭症では手術を受けなければ全般的な認知障害が進行する。特発性正常圧水頭症の認知機能障害の発現機序に関しては不明であるが、歩行障害の発現と共通の機序を有する可能性が指摘されている。これまでの認知障害との関連が指摘されている領域としては[[脳梁]]<ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Apr;78(4):395-8. PMID 17056634</ref>、[[上前頭回]]、[[前部帯状回]]を含む前頭葉内側部<ref>J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Jul;78(7):760-3. PMID 17299021</ref>、[[線条体]]<ref>J Nucl Med. 2007 Dec;48(12):1981-6. PMID 18006609</ref>がある。MMSE、FAB、TMTのA課題、WAIS-Ⅲなどがよく特発性正常圧水頭症の評価で行われる。
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特発性正常圧水頭症の[[排尿障害]]の特徴として[[過活動膀胱]]に伴う切迫性[[尿失禁]]が知られている。90.9%が尿もれ、74.5%が尿失禁を経験している<ref>Neurourol Urodyn. 2017 Apr;36(4):1167-1173. PMID 27490149</ref>。ウロダイナミクス検査は70％の患者で排尿筋過活動が観察され、膀胱容積は約200mlと成人の平均より大幅に小さく、最大流速の低下や残尿量の増加も指摘されている<ref>Neurourol Urodyn. 2017 Apr;36(4):1167-1173. PMID 27490149</ref><ref>Neurourol Urodyn. 2015 Jun;34(5):465-8. PMID 24729303</ref><ref>Neurourol Urodyn. 2008;27(6):507-10. PMID 18092331</ref>。特発性正常圧水頭症では排尿反射によって抑制的にコントロールする前頭葉機能の障害によって中枢型神経因性膀胱となり、排尿筋過活動が生じるという可能性が示唆される。一般的に認知症では機能性尿失禁と切迫性尿失禁が多いと言われている。正常圧水頭症においても過活動膀胱による切迫性尿失禁と機能性尿失禁が影響していると考えられている<ref>J Neurol Sci. 2016 Feb 15;361:206-12. PMID 26810545</ref>。
== 検査 ==
=== タップテスト ===
1回の腰椎穿刺で30～50ccの脳脊髄液を排除し、歩行障害、認知機能障害、排尿障害の症状の変化を観察する。
;TUG（timed up and go test）
▲== 治療 ==
背もたれと肘掛けのついた椅子から3m離れた部位の床にビニールテープで印をつけ、椅子から立ち上がりビニールテープまで歩き、そこで方向転換し椅子まで戻り再び座るという一連の動作を行う時間を測定する。タップテストで10％以上の改善があれば陽性と判定する。
唯一の治療は、脳脊髄液を脳室やクモ膜下腔から排出し、腹腔や心房内に導くチューブを植え込む手術であり、髄液シャント術と呼ばれる。チューブの起点と終点の選び方により、脳室-腹腔シャント(ventriculo-peritoneal;VP shunt)、脳室-心房シャント(ventriculo-atrial;VA shunt)、腰椎-腹腔シャント(lumbo-atrial;LP shunt)の3つの術式が主に行われている。▼
===
;Evans Index
▲1965年Hakimらにより最初に当疾患の報告がなされる。これは正常の髄液圧でありながら精神鈍麻、注意障害、精神運動遅延、歩行の不安性、尿失禁の症状を有しVAシャントにより改善した患者群の報告であった。
Evans Indexは脳室の拡大の指標であり両側側脳室前角間最大幅/同一スライスでの頭蓋内腔最大幅であり、正常圧水頭症では0.3を超えることが多い。
;DESH
'''DESH（disproportionately enlarged subarachonoid-space hydrocepalus）'''とは側脳室・シルビウス裂の拡大と高位円蓋部・正中部の脳溝・脳槽の狭小化の共存を指し、特発性正常圧水頭症の特徴的な画像所見と考えられている<ref>Cerebrospinal Fluid Res. 2010 Oct 31;7:18. PMID 21040519</ref>。もともとはKitagakiらが特発性正常圧水頭症患者の画像的特徴をMRI volumeryで検討したことにはじまる。<ref>AJNR Am J Neuroradiol. 1998 Aug;19(7):1277-84. PMID 9726467</ref>。[[くも膜下腔]]での脳脊髄液吸収障害を示唆する画像所見と考えられている。高齢者の中には症状を示さないが頭部MRIでDESHを示す例が存在しAVIMとよぶ。その一部は数年後に症候性の特発性正常圧水頭症となることが報告されている<ref>J Neurol Sci. 2009 Feb 15;277(1-2):54-7. PMID 18990411</ref>。
;脳梁角が90°以下
前交連-後交連面に垂直で後交連を通る冠状断面上左右脳梁がなす角度が90°以下になる<ref>Eur Radiol. 2008 Nov;18(11):2678-83. PMID 18500524</ref>。
== 診断 ==
診断基準は日本正常圧水頭症学会の診療ガイドラインに記載されている。年齢60歳以上でEvans Index＞0.3で特発性正常圧水頭症疑い（suspected iNPH）となる。さらに歩行障害、認知障害、尿失禁の3徴のうち1つ以上があり、他の疾患が否定的である場合を特発性正常圧水頭症の可能性がある（possible iNPH）という。CT/MRI画像上DESH所見を認め、歩行障害を認める場合もしくはタップテストで陽性の場合を確からしい特発性正常圧水頭症（probable iNPH）という。シャント術後に症状が改善した場合を確実な特発性正常圧水頭症（definite iNPH）という。
重症度してはiNPHGS(iNPH grading scale)が知られている。
== 治療法 ==
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== トピックス ==
=== 進行性核上性麻痺や大脳皮質基底核症候群の合併 ===
[[進行性核上性麻痺]]や[[大脳皮質基底核変性症|大脳皮質基底核症候群]]の患者が特発性正常圧水頭症に特徴的なDESH所見を呈することがある<ref>J Neurol. 2013 Apr;260(4):1009-13. PMID 23180179</ref><ref>J Clin Mov Disord. 2014 Oct 29;1:2. PMID 26788328</ref>。このような例ではシャント術で歩行障害が一時的に改善することもある<ref>Mov Disord. 2007 Apr 30;22(6):902-3. PMID 17357140</ref><ref>Neurology. 1979 Nov;29(11):1544-6. PMID 574213</ref>。
=== アルツハイマー病との合併 ===
特発性正常圧水頭症に特徴的なDESH所見をみとめ、シャント術が有効であった例の多くは[[アルツハイマー病]]を示す髄液所見を示していたという報告がある<ref>Ann Neurol. 2020 Oct;88(4):703-711. PMID 32662116</ref>。
== その他の正常圧水頭症 ==
特発性正常圧水頭症以外に[[くも膜下出血]]や[[髄膜炎]]に続発する二次性正常圧水頭症（secondary normal pressure hydrocephalus）、先天的に脳室拡大を呈し、高齢となり正常圧水頭症の症候をみとめる先天性正常圧水頭症、家族性に発生する家族性正常圧水頭症が知られている。
== 脚注 ==
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{{Reflist|2}}
==外部リンク==
*{{脳科学辞典|正常圧水頭症}}
== 参考文献 ==
*日本正常圧水頭症学会
*新井一，2014年『特発性正常圧水頭症の診療』金芳堂
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