Wikipedia

甲状腺癌

甲状腺に見られる悪性腫瘍
（甲状腺ガンから転送）

甲状腺癌（こうじょうせんがん、英語: thyroid cancer）は、甲状腺の組織から発生するがんである[1]。甲状腺癌は大きく分けると、甲状腺癌の9割以上を占める甲状腺分化癌、周囲の臓器への浸潤や遠くの臓器への転移を起こしやすいなど悪性度が高い甲状腺未分化癌に分けられる[2][3][3]。そして、更には細かく分類すると主に乳頭癌、濾胞癌、低分化癌、未分化癌、髄様癌、悪性リンパ腫の6種に分別される[4][5]。乳頭癌（約90%）、濾胞癌（約5%）、低分化癌（1%未満）の3つを合わせて甲状腺分化癌と呼び、甲状腺癌の90％以上を甲状腺分化癌が占める[6][7]。診断を行う際には、超音検査で行うよう推奨されている[8]。穿刺吸引細胞診により鑑別診断される。年々、甲状腺がんの患者数は増加しているが、背景には検査法が進歩したことで、より小さながんが早期に発見できるようになったからである。更には治療法も進歩したため、甲状腺がんが原因で死亡する患者は増えていない[5]。60歳を過ぎた女性は100%、甲状腺癌を持っている[9]。甲状腺癌は分化癌という癌細胞が成熟しているために、増殖が遅く、一生症状が現れにくいものが9割以上を占める。生涯にわたって健康に影響しなかったために、臨床的には発見できず、病理組織診断（死亡後の解剖（剖検）を含む）によって初めて発見される潜在癌が多い[2][5]。そのため、癌の中でも5年相対生存率が高く、日本人男性は91.3%、日本人女性95.8%である。WHOのがん専門組織であるIARCも、症状がない、甲状腺癌疾患による影響が出ていない人をわざわざ集団検診することは過剰診断として、推奨していない[10][6][11]。

甲状腺癌
顕微鏡写真（ ハイパワービュー）の甲状腺乳頭癌の診断特徴を示す（ 細胞核のクリアリングおよび細胞核の重なり）。H＆E染色済み。
概要
診療科 腫瘍学
分類および外部参照情報
ICD-10 C73
「過剰診断#甲状腺がん」も参照

日本人罹患数（2017年）は男性4,642人、女性13,448人、合計18,090人[12]。日本人死亡人数（2019年）は男性619人、女性1,243人、合計1,862人[13]。

甲状腺乳頭癌が発生したリンパ節の顕微鏡写真。

甲状腺癌分類の変遷 編集

同じがんでも、性質が異なっていれば検査、治療法、予後も変わる。癌に関し種々の研究がすすむため、分類は適宜更新される。

UICC-TNM分類 編集

UICC-NM分類は国際的な分類である。UICC（国際対癌連合、Unio Internationalis Contra Cancrum、2010年より英名はUnion for International Cancer Control）1933年に設立された、世界的な広がりを持つ民間の対がん組織連合のTNM分類（UICCによる悪性腫瘍の進展度に関する国際的分類）。1950年代に欧州で始まる、その後、1974年の第2版、1982年の第3版、1987年の第4版、1997年の第5版、2002年の第6版、2009年の第7版、2016年のTNM分類第8版[14]。

AJCC TNM分類 編集

AJCC TNM staging (American Joint Committee on Cancer tumor–node–metastasis staging) 。米国癌登録委員会が作成するアメリカの癌登録の分類である。2017年に8版になり、甲状腺癌の分類がUICC TNMと同様に年齢区分が45歳から55歳にひきあげられた。 1983年からTNM病期分類に年齢を組み込んでいる[15]。

甲状腺癌取扱い規約 編集

甲状腺癌取扱い規約はほぼ国内でのみ利用されているものである。1977年8月第1版、1983年10月第2版、1988年8月第3版、1991年10月第4版、1996年3月第5版、2005年9月第6版、2015年10月第7版、2019年11月第8版。

甲状腺癌取扱い規約 第8版（2019年）は臨床領域ではUICC（国際対がん連合）-TNM分類（第8版）（2017年）、病理診断領域ではWHO分類（第4版）（2017年）、細胞診に関しては第2版ベセスダシステムの発行（2018年）を受けての改訂。UICC第8版からは、Stage分類において、分化癌（乳頭癌、濾胞癌）における年齢の境界を45歳から55歳に引き上げ、N1症例を高齢群でもStageIIにとどめるなどの改定が行われた。病理診断では、第4版WHO分類で新たに取り入れられた境界病変 (FT-UMP、WDT-UMP、NIFTP) については日本の実臨床の状況に合わせ採用することはせず、詳細な解説を加え対応可能とした。また、WHO分類では低分化癌の定義をより限定的なトリノ基準に従うものとしたが、『甲状腺癌取扱い規約 第8版』では従来の基準を踏襲している。一方、濾胞癌の浸潤様式による分類についてはWHO分類に準拠して、微少浸潤型、広汎浸潤型に加え、被包性血管浸潤型を設けている。

甲状腺腫瘍病理組織分類 (WHO) 編集

2017年に内分泌腫瘍のWHO分類が改定された（第4版）。WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs,4th ed. (WHO Classification of Tumours, Vol.10)

甲状腺腫瘍の分類を適切に理解するには，甲状腺腫瘍の他臓器腫瘍と異なる特徴を理解する必要がある。2017年に内分泌腫瘍のWHO分類が改定された（第4版）(WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs,4th ed.(WHO Classification of Tumours, Vol.10))。変更点は4つある。第一は境界悪性腫瘍の概念が導入されたことである。悪性度不明のuncertain malignant potential (UMP) と称される分化型濾胞腫瘍の一群と乳頭癌様核を有する非浸潤性甲状腺濾胞性腫瘍noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) である。第二には、濾胞癌の亜分類に被包型血管侵襲性濾胞癌 (encapsulated angioinvasive follicular thyroid carcinoma) が設定され3分類となった。第三には、低分化癌の診断基準がトリノ合意に基づく厳しい基準に変更された。第4に濾胞性腫瘍の特殊型とされていた好酸性腫瘍がHürthle細胞腫瘍 （ハースル）が独立してまとめられた。[16][7]

ICD10 国際疾病分類第10版（2013年版） 編集

世界保健機関 (WHO) は、保健医療福祉分野の統計について国際比較を可能とするため、複数の国際統計分類を作成し、その中心分類として、ICD（国際疾病分類）およびICF（国際生活機能分類）を位置付けている。ICD10（国際疾病分類）とは正式名称を『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』といい、英語では International Staistical Classification of Disease and Related Health Problemsである。日本では平成7年に「ICD-10（1990年版）準拠」、平成18年に「ICD-10（2003年版）準拠」、平成28年度からは「ICD-10（2013年版）準拠」[17]。

甲状腺がん (ICD10: C73) 。甲状腺に原発する悪性腫瘍は ICD-O分類の場合、局在コード「C73.9」に分類される。UICC 第8版においては、癌腫の場合、「甲状腺」の項で病期分類を行うこととなった。 癌腫以外の悪性腫瘍が甲状腺に原発した場合、リンパ腫は Ann Arbor 分類に従った病期分類を行い、肉腫については軟部組織に従って病期分類を行う[18]。

分類 編集

甲状腺分化癌 編集

乳頭癌と濾胞癌を合わせて甲状腺分化癌と呼ぶ、両者で甲状腺癌の大部分（97%）を占める。[7]甲状腺がんでは、がんの種類、進行の程度によって治療法が異なるため、組織型や病期を正確に把握することが重要である。乳頭がん、濾胞がんの病期は、年齢によって異なる。55歳未満の場合には、遠くの臓器への転移の有無によってI期、II期に分類する。55歳以上の場合は、がんの大きさ、広がり、リンパ節や別の臓器への転移の有無によって分類する[19]。UICC第8版からは、Stage分類において、分化癌（乳頭癌、濾胞癌）における年齢の境界を45歳から55歳に引き上げ、N1症例を高齢群でもStageIIにとどめるなどの改定が行われた。

乳頭癌 編集

甲状腺分化癌である。頻度は全甲状腺癌の85%から90% [7]と、甲状腺癌のなかでは最多である。女性に多く（1：4）、若年から高齢者まで各年齢層にみられる[7]。画像診断としては超音波検査が推奨される[8]。エコーにおいて、不整形状、不均質な内部エコーを示すことが多い。また、しばしば内部に微細な石灰化による散在性の高エコー域を認める[7]。境界不鮮明で、被膜浸像を伴うことがある[7]。肉眼的所見としては、硬い結節を持ち、表面に凹凸がある。病理診断においては微細な石灰化（砂粒小体）が指摘され、また、穿刺吸引細胞診では、集団を形成した腫瘍細胞が多数採取される。細胞集団は乳頭状またはシート状の配列を示し、細胞内にはすりガラス状の核がある。また、細胞質が核内に陥入して切れ込みを作り、封入体のように見えることもあり、これを核内細胞質封入体と呼ぶ。なお、血液検査においてはサイログロブリン値上昇が出現するが、これは特異的なものではないため、診断的価値は高くない。

腫瘍の成長は遅く、特に微小な腫瘍は倍加するのに数年を要する場合もある。主にリンパ行性の転移を示し、初診時に既にリンパ節転移を起こしているケースもあるが、発育が遅いため、予後はそれでも悪くない。特に55歳未満の場合には、遠くの臓器への転移していてもII期に分類され、予後が非常に良い[20]。一方、55歳以上の乳頭癌では領域リンパ節に転移がない4cm以下ものはI期、ありはII期に分類。4cm以上または前頸筋群にのみ浸潤しているものはⅡ期、甲状腺癌が被膜をこえ、皮下軟部組織、喉頭、気管、食道、反回神経のいずれかに浸潤しているものはⅢ期、甲状腺外部の組織（椎前筋膜や縦隔内の血管）に浸潤、あるいは癌が頸動脈の全体を取り囲んでいるものをⅣA期、癌が遠くの臓器に転移しているものをⅣ B期としている[20]。40歳以降に出てくる甲状腺癌とは別の癌ではないかというのが、芽細胞発癌説（fetal cell carcinogenesis）である[21][22]。福島での県民健康調査で子供の甲状腺癌が多数見つかっているが、放射線の影響ではなく、本来子供から持っている癌をみつけてしまった過剰診断の可能性がUNSCEAR（原子放射線の影響に関する国連科学委員会）の福島原発事故の放射線被ばくの程度と影響に関する報告書で指摘されている。[23]甲状腺芽細胞から発生する癌は成長に限りがあるSelf-limiting Cancerで、これを若年型甲状腺癌と呼び、10-20代で急速に成長し、転移・浸潤もきたす。一部はこの時期に臨床癌となり、首の結節等で見つかることもあるが、滅多に生命に関与しない。多くはそこまで成長せず、超音波検査でしか見つけることができない潜在癌として一生経過ごす。これを発見してしまうことを過剰診断といい、早期診断・早期治療メリットはない。超音波検査の導入前と後で甲状腺癌の術後の頸部の再発率が増加していることから、播種の可能性が考えられ、早期発見早期手術のメリットがないという考え方がある[24]。症状がでてから診断治療すべき性質の癌である。一方甲状腺幹細胞から発生する癌は無限の増殖能を持つLethal Cancer、高齢型甲状腺癌と呼び、臨床癌として現れるのは中年以降。この癌は早期に発見して治療しないと患者の生命に関与するので早期診断・早期治療は有効と考えられている[25]。

治療の第一選択は手術であるが、予後良好であることから、術後のクオリティ・オブ・ライフを勘案すると、どこまで摘出範囲を広げるべきかという点については議論がある。また、時に放射線外照射、放射性ヨード治療、TSH抑制療法なども行われる。なお、近年、1cm以下の小さな乳頭癌は症例を選べば手術をせずに定期的に経過をみるだけで十分であるという研究報告が日本から始まった。甲状腺がんにおけるアクティブサーベイランスは隈病院の宮内昭（現 隈病院院長）が提唱し、2015年には米国甲状腺学会 (American Thyroid Association: ATA) による成人の甲状腺腫瘍取扱いガイドラインにおいても、超低リスク乳頭がんに対する非手術経過観察の方針が容認され、米国、韓国、イタリアでもアクティブサーベイランスが実施されるようになった[26][27]。アクティブサーベイランスは (active surveillance)、(AS)、非手術経過観察、積極的経過観察とも呼ばれている。声帯マヒや副甲状腺機能低下症等のリスクも回避でき、経過観察で10年後にがんの大きさが変化しないが92%、大きくなったが8%、手術をした場合でも、しなかった場合でも、甲状腺がんが原因で死亡した人は、対象となった2,153人ではゼロという結果であった[28]。しかし、子供で発見された場合半世紀以上にわたる経過観察は現実的ではなく、多くは手術することになる。未成年の甲状腺癌についてのASのエビデンスは皆無であり，今後の重要な検討課題の一つである[29]。

濾胞癌 編集

甲状腺分化癌である。頻度は9～10%もしくは、[7] 5～10%[30]。良性の腺腫との鑑別が難しいものが多い。第4版内分泌腫瘍WHO分類（2017年）では甲状腺濾胞上皮腫瘍に良性と悪性の中間intermediate malignancyもしくは境界病変 borderline lesionに相当する新たな疾患概念が提起された[31]。55歳未満の場合には、遠くの臓器への転移していてもII期に分類され、予後が非常に良い[32]。一方、55歳以上の濾胞癌では、遠隔転移をきたすと予後不良となる。[7]。遠隔転移部位としては肺、骨が多い。[7]。

超音波検査では、低エコー域の腫瘤状陰影を呈する。良性腫瘍である濾胞腺腫との鑑別は、かなり進展した場合を除いて困難である。境界の不整像を認めれば濾胞癌の公算は大きくなるが決定的ではなく、穿刺吸引細胞診での鑑別も困難である。従って、画像上、あるいは臨床的に濾胞癌を疑う場合は、そうと診断されなくとも手術を施行するのが一般的である。濾胞癌を疑って手術をする場合は、単発であれば一般的には甲状腺の片葉切除のみにとどめ、リンパ節郭清は行わないことが多い。これは乳頭癌と異なり、濾胞癌がリンパ節転移を起こす頻度は非常に低いためである。遠隔転移を伴う (M1) 広汎浸潤型濾胞癌には 甲状腺全摘術とその後の放射性ヨウ素内用療法 による治療を推奨する[8]。遠隔転移を伴わない (M0) 広汎浸潤型濾胞癌 にも補完甲状腺全摘術を推奨する[8]。

甲状腺低分化癌 編集

甲状腺低分化癌は、甲状腺分化癌（乳頭癌ないし濾胞癌）と未分化癌との中間的な形態像および、生物学的態度を示す濾胞上皮由来の悪性腫瘍をいう[7]。低分化癌は分化癌に比べ、遠隔転移や最初の頻度は高く予後不良であるv。低分化癌の頻度は日本では0.3〜0.7%と諸外国に比べ頻度が少ない。発症年齢は50〜60歳でやや女性に多いが、高分化癌に比べると男性に多い[7]。

未分化癌 編集

 
甲状腺髄様癌 medullary carcinoma HE染色

頻度は2%以下に過ぎないが、予後は極めて不良で、甲状腺癌関連死の14〜39%を占めるとされる[30]。乳頭癌と同様に女性に多い（1：1.5〜2）が、好発年齢はさらに高く、60歳代以上である[7]。乳頭癌または濾胞癌が転化したものと昔は考えられていたが、現在では全ゲノム解析でそれぞれの腫瘍の遺伝子異常を検出できるようになり、濾胞癌・低分化癌・未分化癌のそれぞれが、多数の”独自の”遺伝子異常を有していたことから独自に進化をとげてきたということがわかってきた[33]。初診時、50%の症例に遠隔転移を認め、その80%は肺転移であり、生存期間は診断から6か月以内のことが多い。[7]。27時間で腫瘍細胞が倍加する可能性があるという報告もある。急速に増大する頸部腫大を訴えることが多く、急激に周囲へ浸潤することから、頚部の圧迫感、疼痛、熱感を覚え、皮膚発赤、嗄声、呼吸困難、嚥下困難などを来たすこともある。発熱や体重減少などの全身症状もしばしば出現する。

超音波検査では、境界が著しく不整で不明瞭な腫瘤像が見られる。その内部は低エコーでかつ不均一であり、しばしば粗大な石灰化が認められる。穿刺吸引細胞診では、結合傾向の弱いばらばらの腫瘍細胞が採取でき、異形成が著しく、盛んに分裂している様子が観察される。また、全身の炎症症状を反映して、血沈の亢進、血清CRP値の上昇、白血球数の増加を認めるが、血清ホルモン値やサイログロブリン値は原則として正常である。

早期発見できたものは、抗がん剤、手術、放射線外照射を組み合わせた複合治療を行うが、腫瘍の増大が早いため早期発見できず緩和治療に移る場合が多い。放射性ヨード治療、TSH抑制療法は効果がない。未分化癌コンソーシアムができ、多くの施設の未分化癌が登録性になった。そこで前向き研究として切除不能な未分化癌に対してパクリタキセルを投与することが提案され可決された。その後、パクリタキセルの有用性が示され、また、未分化癌に対して初めて保険適応となる薬剤であるレンバチニブが登場した[7]。

髄様癌 編集

 
甲状腺髄様癌 medullary carcinoma of thyroid は免疫組織化学的に calcitonin に陽性を示す｡

頻度は1〜2% [7]。傍濾胞細胞（C細胞）に由来していることから、カルシトニンや、これとともにCEAなどを分泌する。髄様癌は散発性と遺伝性に分類される。およそ1/3を占める遺伝性髄様癌は染色体 10 番長腕に位置する RET癌原遺伝子の機能獲得型変異により発症する。常染色体優性遺伝という遺伝形式により遺伝する[34]。遺伝性のものは多発性内分泌腫瘍症2型 (Multiple Endocrine Neoplasia type 2 : MEN2) といい、 甲状腺髄様がんだけでなく、副腎や副甲状腺などにも腫瘍を発生する遺伝性の病気です。 MEN2 は、MEN2A、MEN2B、FMTC (甲状腺髄様がんのみ) などに分類される。[34]。多発性内分泌腺腫症として出現することが多く、孤発例の場合には結節性甲状腺腫で発症するケースが多いのに対して、家族性発症例の場合には、先行して発症している褐色細胞腫の精査中に発見されるケースが多くなっている。いずれも発育は緩徐で、周辺組織への浸潤もあまり強くない。

超音波検査では、比較的辺縁がスムーズな低エコー域となり、その内部にはしばしば粗い石灰沈着が認められるが、画像診断は困難な場合がある。穿刺吸引細胞診では、ゆるく結合した細胞集団が採取され、間質にはアミロイドが認められる。早期発見すれば、治療の第一選択は手術。放射性ヨード治療、TSH抑制療法は効果がない。全ての甲状腺髄様癌患者に対してRET遺伝学的検査を行うことが推奨されている。[7]実施前には必ず遺伝カウンセリングを行って十分な情報提供を行う必要がある[7]。また、副腎褐色細胞腫や副甲状腺機能亢進症の合併頻度も異なるため、変異の有無だけでなく、変異コドンの部位情報も必要である[7]。誤った解釈は、誤った診断、治療、不必要な血縁者への治療などにつながる危険性がある[7]。2016年にRET遺伝学的検査は保険収載された[7]。

悪性リンパ腫 編集

詳細は「悪性リンパ腫」を参照

甲状腺リンパ腫は節外性悪性リンパ腫の1〜7%、甲状腺悪性腫瘍の1〜5%を占める[7]。男女比は1：3〜4、平均年齢は60歳である[7]。橋本病を母地として発症することが多い[7]。橋本病患者で甲状腺腫が急速に増大した時は積極的に疑う。治療は悪性リンパ腫の組織型によって異なるが、放射線外照射、化学療法、もしくはその組み合わせを行う。放射性ヨード治療、TSH抑制療法は効果がない。早期発見すれば予後はおおむね良好。

疫学 編集

剖検時に発見されるラテント癌は、日本では広島・長崎で2.9〜20.7%、その他の地域で11.3〜28.4%と報告され、またフィンランド人剖検例において2.5mm間隔で甲状腺組織を検討した結果、35.6%に甲状腺癌が発見された[35]。韓国では甲状腺の検査が行われたため2011年には1993年の15倍もの甲状腺癌が診断された。一方甲状腺癌による死亡率は変わらず、過剰診断であると判明した[36]。韓国においては、2003～2007年の女性の甲状腺癌発症者の9割は過剰診断であり、同様に米国、イタリア、フランス、豪州でもこの期間に診断を受けた女性の7～8割が、日本では5割が、過剰診断だったと推定された[37][38]。米国予防医学専門委員会（USPSTF）は無症状の成人に対する頸部触診や超音波を用いた甲状腺癌のスクリーニングは推奨しない（グレードD） 甲状腺癌スクリーニングを推奨せずと勧告した[39]。

原因 編集

解明は不十分であるが、いくつかの原因が判明し、また、示唆する研究報告がある。

転移がん
他の部位で発生したガンが転移する。
遺伝性
遺伝子の変異が原因となることがある。それらは家族性に発症する（常染色体優性遺伝）[40][41][42]。これは髄様癌においては確立しているが、他の甲状腺癌についての遺伝性の報告はまだない。


化学物質
米国国家毒性プログラム(NTP)による発癌性試験において、1日125mg/kg（体表面積換算でヒト最大推奨用量の約25倍）用量のドロナビノールをマウスへ2年間投与したところ、甲状腺濾胞細胞に腺腫が発現した[注 1][43]。
1日200mg/kg（体表面積換算でヒト最大推奨用量の約10倍）用量のミノサイクリンをラットへ最長104週間（2年間）経口投与した発癌性試験において、甲状腺濾胞細胞に腺腫と癌腫の発現が有意に増加した[注 2][44]。またミノサイクリン投与は、比較的高濃度のヨウ素飼料を与えたラットで、放射性ヨウ素の吸収が高まり、甲状腺腫が発現した[45]。
ミノサイクリンまたはドキシサイクリンによる若年期の痤瘡（ニキビ）治療後に、持続的な重度の甲状腺機能障害が報告されているが、頻度は不明である。大多数の症例が、臨床において検出と診断を免れるている可能性が高いため、有病率や臨床的意義および重症度を判定するための前向き研究が必要とされている[注 3][46]。
放射性ヨウ素による被曝

広島や長崎の原爆被爆地[47]やチェルノブイリ原子力発電所の事故で周辺の住人に甲状腺癌の患者が多発したことから、放射性ヨウ素（主に、ヨウ素131 , 131I）に誘発されることが判明している。危険因子には、放射線被曝(胎児期、小児期または思春期に100～500mGy以上の甲状腺線量を被ばくが高いリスクになると、2017年4月、世界保健機関（WHO）の専門機関である国際がん研究機関（IARC）が提言している[48]。福島県が2011年6月から続ける県民健康調査では、事故時18歳以下の子ら38万人を対象にした甲状腺検査で251人が甲状腺がんか疑いと診断された。 2021年、UNSCEAR（原子放射線の影響に関する国連科学委員会）の福島原発事故の放射線被ばくの程度と影響に関する報告書がだされ、「放射線による健康影響が確認される可能性は低い」検査しなければ見つからず、症状も起こさないようながんを高精度の検査機器で見つけた「過剰診断」の可能性もあるとした。[49]。全身への被曝線量も下方修正され、県全体の成人で平均5・5ミリシーベルト以下となった。がんで亡くなる人が明らかに増えるとされる100ミリシーベルトを大きく下回り、県民の間で将来、健康影響が確認される可能性は低いと評価した。 治療しなくても死亡などに至らないタイプのがんを高精度の検査機器で見つけた「過剰診断」の可能性があると指摘した[50]。この過剰診断が起こる原因として考えられているのが、芽細胞発癌説（fetal cell carcinogenesis）である[51]。甲状腺芽細胞から発生する成長に限りがあるSelf-limiting Cancer 若年型甲状腺癌を見つけているという説である[52]。福島県での学校でのスクリーニング検査による若者の甲状腺がんの発見は種々の問題が指摘されている。[53][54][55][56]

症状 編集

のどにしこりを触知する。それ以外には典型的な症状はないが、嗄声やのどの痛み、嚥下障害が見られることがある。しかし最近は本人も無自覚無症状の状態で、健康診断で超音波検査を受けて偶然発見されることが多い。

検査 編集

  • 触診
甲状腺腫の診断として行われる。
甲状腺腫の位置、内部構造や被膜、石灰化像、リンパ節転移の有無など非常に多くの情報が得られ、甲状腺癌の検査としてきわめて重要なものである。痛みを伴わず、簡便で無侵襲であり、安全な検査である。
放射性ヨードやテクネチウムという放射性物質を注射し、腫瘍に集まった様子を専用のカメラで写す。腫瘍の位置や転移の有無などの情報を得ることができる。しかし必ずしも感度はよいとは言えない。
  • 穿刺吸引細胞診
甲状腺腫が良性か悪性かを鑑別するのに重要。注射針で甲状腺を刺し、陰圧をかけて細胞を採取し、顕微鏡で判定する方法が一般的。乳頭癌についてはかなりの確率で診断を確定できる。濾胞癌については良性の濾胞腺腫と細胞の形は同じであるため。診断は困難である。また、髄様癌は典型的なアミロイドがあれば診断は可能であるが、熟練したcytologistや病理学者が検鏡しない場合、しばしば診断を誤ることがある。
具体的には血清サイログロブリン値を指す。診断よりもむしろ手術（全摘）後の再発マーカーとして重要。これがコンスタントに上昇してきた場合は、再発を疑わなくてはならない。

診断 編集

触診、超音波、穿刺吸引細胞診を組み合わせて診断する。濾胞癌の場合、良性腺腫との鑑別は困難であり肉眼的に明らかな被膜浸潤や遠隔転移で発見されない限り細胞診、組織診では確定診断はほぼ不可能である。

治療 編集

基本的に摘出術を行うが、1cm以下で症状のない微小乳頭癌では経過観察することもある。再発予防のためリンパ節廓清や放射性ヨード投与を行う。甲状腺を全摘した場合は一生甲状腺ホルモンを投与し続ける必要がある。甲状腺ホルモンを過量に投与して甲状腺刺激ホルモンを抑制し、再発を防止するTSH抑制療法を採用する場合もある。

  • 経過観察
乳頭癌は基本的に成長が遅く、長年にわたってほとんど進行しない例もある。そのため、1cm以下の微小な乳頭癌の場合に限り、直ちに手術を行わず、経過観察をする場合がある。腫瘍が増大したり、新たにリンパ節転移が生じてきた場合には、もちろん手術を施行する。もちろんこういった加療に関しては、患者に対する周到なインフォームド・コンセントが必要である。
  • 手術
乳頭癌に関して、全例甲状腺を全摘するべきだする意見と、小さい癌では部分切除で充分だとする意見が対立している。日本・ヨーロッパでは部分切除派（片葉切除、すなわち甲状腺の癌が存在する側のみを切除すること）が多く、アメリカでは全摘派が多い。近年部分切除派がアメリカでも影響を広めている。患者の追跡データによって小さい乳頭癌では部分切除も全摘も生存率に差がないことが指摘されたためである。また、リンパ節転移が多いため手術時に附属リンパ節を予防的に切除するべきだとする意見とその必要はないとする意見の対立がある。日本・ヨーロッパではリンパ節切除を推奨する専門家が多く、アメリカでは甲状腺全摘と強力な放射性ヨード治療を組み合わせればリンパ節の予防的切除は不要であるとする意見が根強い。なお、片葉切除であれば甲状腺が半分残るが、半分残れば甲状腺機能は維持できることがほとんどであるとされる（副甲状腺機能についても同様である）[57]。
  • 放射性ヨード治療
ヨードは海藻類などに多く含まれるミネラル栄養素であり、血液中に入ったヨードのほとんどは甲状腺組織によって吸収される。放射線を出すヨードを作ってこれを内服すれば、放射性ヨードは甲状腺組織に集まり、甲状腺組織へ選択的に放射線を吸収させることができる。甲状腺由来の癌細胞にヨードを吸収する性質が残っていれば、この方法でリンパ節・肺などに転移した癌細胞に放射線を加えることができる。一般に正常な甲状腺組織の方が甲状腺由来の癌組織よりヨードの摂取が強いので、この治療を行うためには健康な甲状腺を全摘しておく必要がある。日本では主として転移が証明されている場合か強く疑われる場合に使用することが多いが、アメリカでは転移が証明されていない場合にも予防的に行われることが多い。この方針は近年見直されつつある。
  • TSH抑制療法
甲状腺ホルモンが不足すると下垂体から甲状腺刺激ホルモン(TSH)が分泌され、甲状腺にもっと働くように信号を送る。逆に甲状腺ホルモンが過剰な時はTSHは分泌されず、甲状腺は刺激を受けない。TSHが大量に分泌されると乳頭癌や濾胞癌は腫瘍の成長が早まることが知られている。このため、甲状腺ホルモンを過量に投与し、TSHを抑制することによって甲状腺癌の成長を抑制する治療方法がある。既に切除できない転移が証明されている場合、転移の成長を抑制するのに有効である。アメリカでは、転移が証明されていなくても、すべての甲状腺癌患者に予防的にTSH抑制療法を採用するべきだという意見が根強い。ただし、すべての甲状腺癌に等しく有効であるわけではなく、骨粗鬆症のリスクもあるため、早期手術できた例や予防的リンパ節切除を行った例では、転移が証明されるまでは、必ずしも必要ではないと考える専門家もいる。
抗がん剤を使用する化学療法は、一般に健康な組織に近い腫瘍には効果が低く、健康な組織に遠い腫瘍には効果が高い。悪性度の低い乳頭癌や濾胞癌は、比較的健康な組織に近く、抗がん剤の効果は低い。未分化癌は逆に悪性度が強すぎて抗がん剤の効果が低い。甲状腺由来の悪性リンパ腫にはR-CHOPなどの免疫化学療法が奏功する場合がある。
近年、分子標的薬が使用できるようになり、甲状腺癌の治療選択肢が広がっている。分子標的薬であるソラフェニブは甲状腺癌に適応があるが、未分化癌に対する有用性は確立しておらず、分化型および髄様癌へ投与される[58]。レンバチニブはSELECT試験の結果から、分化型に対する適応を取得し、また第2相試験の結果から髄様癌、未分化癌に対する適応を取得している[59]。またバンデタニブは髄様癌に対する有効性が証明されており、適応を有している[60]。
  • 放射線外照射
体外から局所的に放射線を照射する治療方法である。手術の補助療法、転移の増殖抑制などにしばしば利用される。
  • その他の治療
外科的切除の難しい転移巣の腫瘍縮小を目的に、局所的にエタノールを注入する経皮エタノール注入療法(PEIT)が用いられることがある[61]、[62]。その他多くの実験的治療が現在開発中である。
  • 集学的治療
抗がん剤・手術・放射線などを組み合わせた複合型の治療を集学的治療という。甲状腺未分化癌などの非常に悪性度の高い癌に利用される。一部の専門施設では、さらに分子標的治療薬やHDAC阻害剤を加えて未分化癌に対して一定の成果を上げている[63]。また、少量の抗がん剤を毎週投与するウィークリー療法や、腫瘍を栄養する血管にチューブを埋め込み、高濃度の抗がん剤を局所投与する方法で未分化癌に良好な延命効果を報告している専門家もいる。

予後 編集

甲状腺癌は予後の良好な悪性腫瘍として知られており、腫瘍の発育速度や転移も遅い。10年生存率は一般的に乳頭癌が85%、濾胞癌が65 - 80%、髄様癌が65 - 75%である。しかし未分化癌は極めて予後が悪く、ヒトに発生する癌の中でも悪性度の高い癌の1つである。発育速度が非常に速く、手術や放射線、化学療法を行ってもほとんどが1年以内に死亡する。一方、予後のもっとも良い甲状腺乳頭癌は手術から再発までの期間がながいため、術後長期にわたって経過観察を要する。

 
甲状腺癌のタイプ		 5年生存率 10年生存率
ステージ I ステージ II ステージ III ステージ IV 全体 全体
乳頭 100%[64] 100%[64] 93%[64] 51%[64] 96%[65] or 97%[66] 93%[65]
濾胞 100%[64] 100%[64] 71%[64] 50%[64] 91%[65] 85%[65]
髄様 100%[64] 98%[64] 81%[64] 28%[64] 80%[65], 83%[67] or 86%[68] 75%[65]
未分化 (常にステージIV)[64] 7%[64] 7%[64] or 14%[65] データなし

韓国での5年相対生存率と過剰医療 編集

2011年から2015年の5年生存率は保健福祉部（省）などの統計によると同じ年齢と性別の一般人口を100とした場合甲状腺ガン罹患者は100.3である。100を下回る他のガン種類の罹患者と違って、韓国の一般人口より5年以上長生きしていることが分かっている。100を超えている理由は、ガン発見により健康に気に配った結果としている。過剰医療専門家である『過剰診断』の著者ギルバート・ウェルチ教授は2010年に米国がん協会誌に「がん過剰診断」が掲載した後に、2013年にアメリカ合衆国過剰診断予防学会が結成された。韓国の甲状腺がん患者が世界一であることにウェルチ教授は2014年に「韓国で流行病のように増えている甲状腺がんは環境毒素や病原菌ではなく過剰診断によるもの」「確実に危険な病気を看過するのと、大したことでないものを大騒ぎして見つけるのは違う」とする研究結果を報告した。中韓国では2009年度からガン患者数内訳1位が甲状腺がんだったが、患者数が世界平均の10倍なのは過剰検診が原因だと2014年に医師らが指摘した後に3位になって、2015年は胃がんが2008年以前の再び1位になっている[69][70][71]。

ガイドライン 編集

欧米では、過剰診断にならないよう近年では穿刺吸引細胞診（FNA)は抑制的になってきている[72]。

  • ATA(2015) 米国甲状腺学会(American Thyroid Association: ATA)ガイドライン

甲状腺分化がんに対する提言が、[A1]~[A30],[B1]~[B47],[C1]~[C47],[D1]~[D9]。[A1]「一般に、1cmを超える結節のみが評価されるべきである。」。[D3]に積極的経過観察(active surveillance: AS)の項目。

  • ETA (2017) 欧州甲状腺学会「成人の甲状腺結節の超音波悪性度リスク層別化に関するガイドライン」

推奨事項[R1]~[R11]。FNA(fine needle aspiration:細胞診）は10mmをこえるもの。

細胞診は 1cm未満非推奨。1cm以上は、ATA 2015と同様。

  • NCCN (2022) 全米総合がんネットワーク（National Comprehensive Cancer Network）のガイドライン

10mm未満の甲状腺乳頭がんの細胞診を推奨しない。

  • ETA(2022)小児 ヨーロッパ甲状腺学会小児甲状腺腫瘍ガイドライン2022

２３の臨床上の質問（clinical question)に対し、４つのエビデンスグレードの推奨。18歳未満の子どもの甲状腺結節、甲状腺分化がんが対象。超音波検査は実施するほど過剰診断になるので、できるだけ実施しない。術後は再発が多いので、片葉切除でなく全摘出を推奨。予防的リンパ節郭清は推奨しない。RI治療は投与量を最小限にして実施。

診療科 編集

  • 内分泌内科
  • 乳腺・甲状腺外科
  • 耳鼻咽喉科・頭頸部外科

学会 編集

参考文献 編集

脚注 編集

[脚注の使い方]

注釈 編集

  1. ^ しかし、1日250mg/kgと500mg/kg用量では発現しなかった。同様に、ラットでは1日50mg/kg用量（体表面積換算でヒト最大推奨用量の約20倍）までは発癌性の証拠がなかった。
  2. ^ しかし、1日150mg/kg（体表面積換算でヒト最大推奨用量の約4倍）用量のミノサイクリンをマウスへ最長104週間（2年間）経口投与した発癌性試験では、腫瘍発現の有意な増加は認められなかった。
  3. ^ これらテトラサイクリン系抗生物質による長期治療を受けている若者の甲状腺機能の日常的なスクリーニングが正当かどうかを判断するためにさらなる調査が必要とされている。

出典 編集

  1. ^ “Thyroid Cancer Treatment” (英語). National Cancer Institute (2017年4月27日). 2017年7月15日時点のオリジナルよりアーカイブ。2017年7月18日閲覧。
  2. ^ a b “環境省_甲状腺潜在がん”. www.env.go.jp. 2022年2月1日閲覧。
  3. ^ a b “甲状腺がんについて：[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ]”. 国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方向けサイト. 2022年2月1日閲覧。
  4. ^ 甲状腺癌取扱い規約 第8版(2019年） ISBN 978-4-307-20405-7
  5. ^ a b c “甲状腺がんについて｜甲状腺がん.jp”. www.koujyousengan.jp. 2022年2月1日閲覧。
  6. ^ a b “最新がん統計：[国立がん研究センター がん統計]”. 国立がん研究センター がん統計. 2022年2月1日閲覧。
  7. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x 甲状腺疾患診療マニュアル 改訂第３版（2020年）ISBN 978-4-7878-2450-9
  8. ^ a b c d 甲状腺腫瘍診療ガイドライン2018 ISSN 2186-9545
  9. ^ “がん闘病中の「知の巨人」VS「がん検診の伝道師」 がん徹底対論・立花 隆（評論家） × 中川恵一（東京大学病院放射線科准教授）”. がんサポート (2010年11月). 2022年11月29日閲覧。
  10. ^ US Preventive Services Task, Force.; Bibbins-Domingo, K; Grossman, DC; Curry, SJ; Barry, MJ; Davidson, KW; Doubeni, CA; Epling JW, Jr et al. (9 May 2017). “Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.”. JAMA 317 (18): 1882–1887. doi:10.1001/jama.2017.4011. PMID 28492905. 
  11. ^ “10分でわかる甲状腺がんの自然史と過剰診断”. www.med.osaka-u.ac.jp. 2022年2月1日閲覧。
  12. ^ “国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」（全国がん登録）”. 2021年3月16日閲覧。
  13. ^ “人口動態統計（厚生労働省大臣官房統計情報部編）”. 2021年3月16日閲覧。
  14. ^ “TNM History, Evolution and Milestones” (PDF). 2021年3月20日閲覧。
  15. ^ “JCEM 103, Issue 5, May 2018, Pages 1813–1817”. 2021年3月20日閲覧。
  16. ^ 「特集１．甲状腺癌病理組織分類の最近の話題」によせて 日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌36巻(2019)3号p. 129-130
  17. ^ “ICDのABC平成30年度版” (PDF). 2021年3月16日閲覧。
  18. ^ “国立がん研究センター甲状腺がん (ICD10: C73)”. 2021年3月16日閲覧。
  19. ^ “2015 国立がん研究センターがん対策センター甲状腺がん（こうじょうせんがん）”. 2021年3月14日閲覧。
  20. ^ a b 頭頸部癌診療ガイドライン 2018 年版 ISBN 978-4-307-20379-1/
  21. ^ Natural history of thyroid cancer [Review]2017 Volume 64 Issue 3 Pages 237-244
  22. ^ Tomasetti, Cristian; Vogelstein, Bert (2015). “Variation in cancer risk among tissues can be explained by the issue of stem cell divisions”. Science (American Association for the Advancement of Science) 347 (6217): 78-81. doi:10.1126/science.1260825. https://doi.org/10.1126/science.1260825. 
  23. ^ “UNSCEAR 2020 REPORT” (2021年3月8日). 2021年3月14日閲覧。
  24. ^ Hay, Ian D; Johnson, Tammi R; Kaggal, Suneetha; Reinalda, Megan S; Iniguez-Ariza, Nicole M; Grant, Clive S; Pittock, Siobhan T; Thompson, Geoffrey B (2018). “Papillary thyroid carcinoma (PTC) in children and adults: comparison of initial presentation and long-term postoperative outcome in 4432 patients consecutively treated at the Mayo Clinic during eight decades (1936-2015)”. World Journal of Surgery (Springer) 42: 329-342. doi:10.1007/s00268-017-4279-x. https://doi.org/10.1007/s00268-017-4279-x.  ( 要購読契約)
  25. ^ Overdiagnosis of Juvenile Thyroid Cancer: Time to Consider Self-Limiting Cancer J Adolescent Young Adult Oncol.Apr 2020.286-288
  26. ^ 日本甲状腺学会 臨床重要課題 成人の甲状腺超低リスク乳頭がんの非手術経過観察についての見解 (PDF)
  27. ^ “隈病院が取り組む新しい甲状腺医療 甲状腺微小がんは経過観察を推奨”. 2021年3月14日閲覧。
  28. ^ “隈病院が取り組む新しい甲状腺医療 甲状腺微小がんは経過観察を推奨”. 2021年3月14日閲覧。
  29. ^ 杉谷巌「成人の甲状腺微小乳頭癌の取扱いについての日本甲状腺学会，日本内分泌外科学会による取り組み (簡潔表題:微小乳頭癌の取扱いについての学会による取り組み) 」日本甲状腺学会雑誌 2021、Vol.12 (2),149-154
  30. ^ a b 伊藤病院 甲状腺疾患を極める ISBN 4880027723
  31. ^ 近藤哲夫「被包性濾胞型腫瘍と境界病変について」『日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌』第36巻第3号、2019年、131-136頁、doi:10.11226/jaesjsts.36.3_131。 
  32. ^ 頭頸部癌診療ガイドライン 2018 年版 ISBN 978-4-307-20379-1
  33. ^ Whole-genome sequencing of synchronous thyroid carcinomas identifies aberrant DNA repair in thyroid cancer dedifferentiation. J Pathol. 2020 Feb;250(2):183-194. doi:10.1002/path.5359.
  34. ^ a b 甲状腺髄様がん患者さんにおける RET 遺伝学的検査の説明文書・同意書 (PDF) men-net.org 2021年10月19日閲覧。
  35. ^ 甲状腺結節取扱い診療ガイドライン〈2013〉ISBN 4524269436
  36. ^ Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis N Engl J Med. 2014; 371(19):1765-7
  37. ^ Vaccarella, Salvatore; Franceschi, Silvia; Bray, Freddie; Wild, Christopher P.; Plummer, Martyn; Dal Maso, Luigino (2016). Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. 375. pp. 614-617. doi:10.1056/NEJMp1604412. PMID 27532827. https://doi.org/10.1056/NEJMp1604412 2023年4月17日閲覧。. 
  38. ^ 大西淳子 (2016年9月9日). “日経メディカル海外論文ピックアップ: NEJM誌から甲状腺癌の世界的な増加は過剰診断が原因か 発症率が劇的に増加しても死亡率が増えない理由”. 2020年11月14日閲覧。
  39. ^ US Preventive Services Task Force:JAMA. 2017;317(18):1882-7.
  40. ^ 宮澤幸正、坂田治人、川島太一、「散発性甲状腺髄様癌に対する診断と治療―：遺伝性との対比」 臨床外科 59巻 4号 p.413-417, 2004/4/20, doi:10.11477/mf.1407100590
  41. ^ 池澤和人, 樫村博正, 三代寧 ほか、「大腸癌と甲状腺乳頭癌を重複した家族性大腸腺腫症の1例」『日本消化器内視鏡学会雑誌』 1995年 37巻 5号 p.1019-1027, doi:10.11280/gee1973b.37.1019, 日本消化器内視鏡学会
  42. ^ 児玉ひとみ, 屠聿揚, 石渡淳一 ほか、「家族歴とCEA高値を契機に発見された多発性内分泌腫瘍症2A型(MEN2A)の1症例」『日本内科学会雑誌』 2001年 90巻 4号 p.683-686, doi:10.2169/naika.90.683, 日本内科学会
  43. ^ MARINOL (Dronabinol) Capsules - Sep 2004 (PDF)
  44. ^ SOLODYN (Minocycline) Tablets - Oct 2013 (PDF)
  45. ^ DORYX (Doxycycline) Tablets - June 2008 (PDF)
  46. ^ Pollock AJ, Seibert T, Allen DB. (2016-04-05). “Severe and Persistent Thyroid Dysfunction Associated with Tetracycline-Antibiotic Treatment in Youth.”. J Pediatr. 173: 232–4. doi:10.1016/j.jpeds.2016.03.034. PMC 4884496. PMID 27059913. http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)00415-7/fulltext. 
  47. ^ 江崎治夫, 安田克樹, 武市宜雄 ほか、「広島の原爆被爆者から発生した甲状腺癌-1958年〜1979年」 『日本臨床外科医学会雑誌』 1983年 44巻 9号 p.1127-1137, doi:10.3919/ringe1963.44.1127, 日本臨床外科学会
  48. ^ “環境省第３章 放射線による健康影響国際がん研究機関（IARC）専門家グループの提言” (2020年3月31日). 2021年3月14日閲覧。
  49. ^ 福地慶太郎、後藤一也 (2021年3月9日). “朝日新聞「福島県民がん増える可能性低い」 被曝線量を下方修正”. 2021年3月14日閲覧。
  50. ^ “UNSCEAR 2020 REPORT” (2021年3月8日). 2021年3月14日閲覧。
  51. ^ “芽細胞発癌 Fetal Cell Carcinogenesis”. 2021年3月14日閲覧。
  52. ^ Natural history of thyroid cancer (Review) Endocr J 64:237-244, 2017
  53. ^ “現在の福島では甲状腺検査を継続することは正当化されない”. 論座 (2021年3月8日). 2021年3月15日閲覧。
  54. ^ “福島の甲状腺検査は即刻中止すべきだ（上）”. 論座 (2019年6月29日). 2021年3月15日閲覧。
  55. ^ “福島の甲状腺検査は即刻中止すべきだ（下）”. 論座 (2019年6月29日). 2021年3月15日閲覧。
  56. ^ “甲状腺検査はもうおしまいにしよう”. note (2020年3月17日). 2021年3月15日閲覧。
  57. ^ 内分泌外科 患者さまへ - 藤田保健衛生大学
  58. ^ “ネクサバール錠200mg”. www.info.pmda.go.jp. 2019年8月26日閲覧。
  59. ^ がんナビ. “レンバチニブが根治切除不能な甲状腺癌を対象に発売”. がんナビ. 2019年8月26日閲覧。
  60. ^ 日経メディカル. “カプレルサ：甲状腺髄様癌に適応を持つマルチキナーゼ阻害薬”. 日経メディカル. 2019年8月26日閲覧。
  61. ^ 家根旦有、上村裕和、田中治 ほか、頭頸部腫瘤に対する経皮的エタノール注入療法 日本耳鼻咽喉科学会会報 Vol.101 (1998) No.4 P565, doi:10.3950/jibiinkoka.101.565
  62. ^ 山本智矢、「手術不能のためにエタノール注入療法を行った頭頸部癌症例」 『JOHNS』 17, p.1813-1816, 2001, NAID 50001004068
  63. ^ 野口仁志, 内野眞也, 村上司 ほか、「集学的療法によって寛解に至った甲状腺未分化癌3例」『日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌』 2016年 33巻 2号 p.128-134, doi:10.11226/jaesjsts.33.2_128, 日本内分泌外科学会・日本甲状腺外科学会
  64. ^ a b c d e f g h i j k l m n o cancer.org > Thyroid Cancer By the American Cancer Society. In turn citing: AJCC Cancer Staging Manual (7th ed).
  65. ^ a b c d e f g Numbers from National Cancer Database in the US, from Page 10 in: F. Grünwald; Biersack, H. J.; Grںunwald, F. (2005). Thyroid cancer. Berlin: Springer. ISBN 3-540-22309-6  (Note:Book also states that the 14% 10-year survival for anaplastic thyroid cancer was overestimated
  66. ^ Rounded up to nearest natural number from 96.7% as given by eMedicine > Thyroid, Papillary Carcinoma Author: Luigi Santacroce. Coauthors: Silvia Gagliardi and Andrew Scott Kennedy. Updated: Sep 28, 2010
  67. ^ By 100% minus cause-specific mortality of 17% at 5 yr, as given by [1] Barbet, Jacques; Campion, Loïc; Kraeber-Bodéré, Françoise; Chatal, Jean-François (2005). “Prognostic Impact of Serum Calcitonin and Carcinoembryonic Antigen Doubling-Times in Patients with Medullary Thyroid Carcinoma”. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90 (11): 6077–6084. doi:10.1210/jc.2005-0044. ISSN 0021-972X. 
  68. ^ National Cancer Institute > Medullary Thyroid Cancer Last Modified: 12/22/2010
  69. ^ [2]2014、2015年の主ながん発生者数の変化（単位：人）と2011〜2015年の主ながんの5年相対生存率（単位：%）、2017年12月22日
  70. ^ 韓国国民が最も多くかかるがんは？…胃がんが再び第1位に2017年12月22日
  71. ^ 【噴水台】韓国の過剰医療、その代案は…2018年03月16日
  72. ^ 高橋淑郎, 中島範昭, 佐藤真実, 藤盛啓成, 石田孝宣「微小乳頭癌の治療選択」『日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌』第36巻第4号、日本内分泌外科学会・日本甲状腺外科学会、2019年、203-208頁、doi:10.11226/jaesjsts.36.4_203、2023年4月17日閲覧。 

関連項目 編集

外部リンク 編集

「https://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=甲状腺癌&oldid=98204343」から取得