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{{Infobox medical intervention|Name=硬膜外麻酔|image=Epidural.JPG|alt=|caption=腰部硬膜外[[カテーテル]]を挿入直後の状態。挿入部位は[[ヨードチンキ]]で消毒されており、[[創傷被覆材]](ドレッシング)はまだ貼られていない。カテーテルの軸に沿って深さを示すマーク(縞模様)がある。|ICD10=|ICD9={{ICD9proc|03.90}}|MeshID=D000767|OPS301={{OPS301|8-910}}|MedlinePlus=|OtherCodes=}}'''硬膜外麻酔'''（こうまくがいますい、{{Lang-en-short|epidural anesthesia}}、{{Lang|en|epidural}}）とは、[[脊髄]]の[[硬膜]]の外側に麻酔薬を投与することによる[[局所麻酔]]の一種である。'''硬膜外ブロック'''({{Lang-en-short|epidural block}})とも表記され、同義語ではあるが、[[ペインクリニック]]では硬膜外ブロックと表記されることが多い。 医療従事者からはepiduralを略して「エピ」と呼ばれる事もある。
[[脊髄硬膜外腔]]に[[局所麻酔薬]]や[[オピオイド]]を投与することにより、[[周術期]]の[[鎮痛]]を得るものである。[[脊髄くも膜下麻酔]]、[[全身麻酔]]、[[鎮静]]と併用されることが多い。[[カテーテル]]を留置して手術中と術後の鎮痛に使用される<ref>{{Cite web |title=硬膜外麻酔と鎮痛 |url=https://www.nysora.com/ja/%E3%83%88%E3%83%94%E3%83%83%E3%82%AF/%E7%89%B9%E5%AE%9A%E3%81%AE%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%9A%84%E5%87%A6%E7%BD%AE%E3%81%AE%E3%81%9F%E3%82%81%E3%81%AE%E5%B1%80%E6%89%80%E9%BA%BB%E9%85%94/%E8%85%B9%E9%83%A8/%E7%A1%AC%E8%86%9C%E5%A4%96%E9%BA%BB%E9%85%94%E9%8E%AE%E7%97%9B/ |website=NYSORA |date=2018-09-18 |access-date=2023-02-05 |language=ja}}</ref>。[[無痛分娩]]の際にも行われる。ペインクリニックでは局所麻酔薬以外に[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]が用いられることもある<ref>{{Cite journal|last=Cohen|first=Steven P.|last2=Bicket|first2=Mark C.|last3=Jamison|first3=David|last4=Wilkinson|first4=Indy|last5=Rathmell|first5=James P.|date=2013|title=Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23598728/|journal=Regional Anesthesia and Pain Medicine|volume=38|issue=3|pages=175–200|doi=10.1097/AAP.0b013e31828ea086|issn=1532-8651|pmid=23598728}}</ref>。カテーテル留置には[[ツーイ針]]と呼ばれる鈍針が用いられる。1987年、[[昭和天皇]]が腹部手術を受けた際、硬膜外麻酔が行われ、日本における硬膜外麻酔普及の端緒となった<ref name=":5">{{Cite web |title=教室の沿革 {{!}} 東大麻酔科 |url=https://www.ut-anes.org/%e6%95%99%e5%ae%a4%e3%81%ae%e6%b2%bf%e9%9d%a9/ |website=www.ut-anes.org |date=2020-12-20 |access-date=2023-03-06 |language=ja |archive-date=2023-03-06 |archive-url=https://web.archive.org/web/20230306084003/https%3A%2F%2Fwww.ut-anes.org%2F%25E6%2595%2599%25E5%25AE%25A4%25E3%2581%25AE%25E6%25B2%25BF%25E9%259D%25A9%2F}}</ref>。
== 解説 ==
'''硬膜外麻酔'''は、脊髄またはその近傍の[[神経繊維|神経線維]]を介した信号の伝達を遮断することにより、痛みを含む感覚を喪失させる。そのために必要な薬剤の[[投与経路]]が硬膜外投与({{Lang-en-short|epidural administration}})である。'''硬膜外投与'''とは脊髄周囲の[[硬膜外腔]]に薬剤を注入する[[投与経路]]である。英語の硬膜外、epiduralは[[古代ギリシア語|古代ギリシャ語]]のἐπί「上」 + [[硬膜]]<nowiki/>dura materに由来する<ref name="OED">{{Cite OED|term=Epidural|access-date=1 November 2020}}</ref>。この投与経路は、[[局所麻酔薬]]、[[鎮痛剤]]だけでなく、[[造影剤]]などの診断薬、[[糖質コルチコイド|グルココルチコイド]]などの薬剤を投与するためにも用いられる。硬膜外投与では、硬膜外腔にカテーテルを留置し、治療期間中はその場所に留置され続ける。意図的な硬膜外投与の技術は、1921年にスペインの軍医{{仮リンク|フィデル・パジェス|en|Fidel Pagés}}によって初めて報告された。
硬膜外麻酔は[[出産]]や[[手術]]の際の痛みのコントロールによく用いられる。米国では、出産の50％以上に硬膜外麻酔が用いられている。この技術は、出産や手術中の[[疼痛|痛み]]を緩和するために、口や[[点滴静脈注射|静脈路]]から鎮痛剤を投与するよりも効果的で安全であると考えられている。硬膜外注射は、脊髄の炎症性疾患等の治療のために[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]を投与するために用いられることもある。重度の出血性疾患、血小板の少ない人、注射予定部位の近くに感染がある場合には推奨されない。硬膜外投与による重篤な合併症はまれだが、不適切な投与による問題や、投与された薬の副作用は起こり得る。硬膜外注射の最も一般的な合併症は、出血、[[頭痛]]、不十分な疼痛コントロールなどである。出産時の硬膜外鎮痛は、分娩時の母親の運動能力にも影響を与える可能性がある。非常に大量の麻酔薬や鎮痛剤を投与した場合、[[低換気|呼吸抑制]]が起こることがある。
硬膜外注射は脊椎のどの部位でも可能だが、一般的なのは、[[胸椎]]または[[腰椎]]である。投与部位によって、影響を受ける[[神経]]が異なるため、痛みが遮断される部位が決まる。硬膜外カテーテルは、骨と靭帯の間に針を通し、[[硬膜]]に穴を開けないように[[硬膜外腔]]に送り込む。硬膜外腔への留置を確認するために、生理食塩水や空気を用いることがある。また、[[透視室|X線透視]]で注入部位を直接撮影し、正しい位置にあることを確認することもある。一旦留置されたカテーテルからは、薬剤が1回または複数回に分けて投与されることもあれば、一定期間にわたって持続的に注入されることもある。硬膜外カテーテルは、適切に留置された場合、数日間挿入されたままになることがあるが、通常、より侵襲性の低い投与方法（経口投与など）を用いることが可能となれば抜去される。
== 適応 ==
[[ファイル:EDK_Pump_1.jpg|サムネイル|硬膜外注入ポンプにオピオイド（{{仮リンク|スフェンタニル|en|sufentanil}}）と麻酔薬（[[ブピバカイン]]）を入れ、施錠した状態で使用する。]]
=== 出産時の疼痛緩和（無痛分娩） ===
[[無痛分娩]]では硬膜外麻酔が、よく用いられる<ref>{{Cite journal|last=Schrock|first=SD|last2=Harraway-Smith|first2=C|date=1 March 2012|title=Labor analgesia|journal=American Family Physician|volume=85|issue=5|pages=447–54|accessdate=vanc|PMID=22534222}}</ref>。 これは通常、[[局所麻酔薬]]と[[オピオイド]]を硬膜外注射するもので日本の医療従事者からはepiduralを略して「エピ」と呼ばれる事もある。英語圏ではepidural analgesiaのうち、単にepiduralと呼ばれることも多い。硬膜外麻酔は、経口または静脈内からのオピオイドや出産における他の一般的な鎮痛方法よりも効果的である<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。 硬膜外麻酔投与後、妊婦は痛みを感じないかもしれない（日本語の「無痛」という言葉が示すように必ずしも無痛ではない）が、圧迫感はあるかもしれない<ref>{{Cite journal|last=Buckley|first=Sarah|date=2014-01-24|title=Epidurals: risks and concerns for mother and baby|url=http://sarahbuckley.com/epidurals-risks-and-concerns-for-mother-and-baby#ref|journal=Midwifery Today with International Midwife|issue=81|pages=21–3, 63–6|publisher=Mothering No.133|accessdate=April 18, 2014|PMID=17447690}}</ref>。
硬膜外鎮痛は、静脈内鎮痛や経口鎮痛と比較して、より安全で効果的な陣痛の緩和方法と考えられている。硬膜外鎮痛と[[経口]][[オピオイド|麻薬]]を比較した研究の2018年の[[コクラン (組織)|コクラン]]レビューでは、硬膜外鎮痛の利点として、より良い鎮痛効果、新生児にオピオイド拮抗薬であるナロキソンを用いる例が少ないこと（硬膜外麻酔が行われなかった場合、[[オピオイド]]が使われることがあり、母体から胎児に移行して[[呼吸抑制]]を惹起する）、母親の過呼吸のリスクが減少することなどが挙げられた<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。硬膜外麻酔の欠点としては、{{仮リンク|胎児仮死|en|Fetal distress}}による[[帝王切開]]件数の増加、陣痛の遷延、{{仮リンク|子宮収縮|en|Uterine contraction}}を促すための[[オキシトシン]]の必要性の増加、低血圧や筋力低下のリスク増加、発熱などがあった<ref name="Anim-Somuah2018" />。しかし、同レビューでは、帝王切開分娩率全体には差がなく、出生直後に新生児への悪影響があるというエビデンスもなかった。さらに、硬膜外麻酔を用いても、長期的な腰痛の発生は変わらなかった<ref name="Anim-Somuah2018" />。硬膜外麻酔の合併症はまれだが、母体には頭痛、めまい、呼吸困難、痙攣などが生じる可能性はある。胎児には徐脈、体温調節能力低下、母体に投与された薬物への暴露の可能性がある<ref>{{Cite web |title=Anesthesia |url=http://search.credoreference.com/content/entry/hupwh/anesthesia/0?searchId=9b195ee2-c732-11e3-b874-0aea1e3b2a47&result=1 |publisher=Harvard University Press |access-date=April 18, 2014}}</ref>。
硬膜外麻酔が母体に投与される時間による転帰の全体的な差はなく<ref name="Cochrane2014">{{Cite journal|date=October 9, 2014|title=Early versus late initiation of epidural analgesia for labour.|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=10|issue=10|pages=CD007238|DOI=10.1002/14651858.CD007238.pub2|PMID=25300169}}</ref>、特に帝王切開率、器具による補助が必要な出産、陣痛の持続時間には変化がない。また、新生児の[[アプガー指数|アプガースコア]]も硬膜外投与開始時期が分娩初期と後期で変化はない<ref name="Cochrane2014" />。低用量の外来での硬膜外ブロック以外の硬膜外麻酔は、分娩中の母親の運動能力にも影響を与える。歩行や体位変換などの動作は、陣痛の快適性を向上させ、合併症のリスクを減少させるのに役立つことがある<ref name="Lothian2009">{{Cite journal|year=2009|title=Safe, healthy birth: what every pregnant woman needs to know|journal=J Perinat Educ|volume=18|issue=3|pages=48–54|DOI=10.1624/105812409X461225|PMID=19750214|PMC=2730905}}</ref>。
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硬膜外鎮痛は、経口ないし全身投与の[[オピオイド]]を用いる必要性を減少させ<ref name="Block2003">{{Cite journal|year=2003|title=Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis|journal=JAMA|volume=290|issue=18|pages=2455–63|DOI=10.1001/jama.290.18.2455|PMID=14612482}}</ref>、術後の呼吸器合併症、胸部感染症<ref name="Ballantyne1998">{{Cite journal|year=1998|title=The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials|journal=Anesth Analg|volume=86|issue=3|pages=598–612|DOI=10.1097/00000539-199803000-00032|PMID=9495424|postscript=6}}</ref>、[[輸血]]の必要性<ref name="Allman1038" />、[[心筋梗塞]]のリスクを低減するなど、手術後にいくつかの利益をもたらすことが証明されている<ref name="Beattie2001">{{Cite journal|year=2001|title=Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis|journal=Anesth Analg|volume=93|issue=4|pages=853–8|DOI=10.1097/00000539-200110000-00010|PMID=11574345}}</ref>。手術後に全身性鎮痛薬の代わりに硬膜外鎮痛薬を用いると、交感神経系の遮断により、全身性オピオイド療法で起こる腸の運動低下が起こりにくい<ref name="Allman1038">{{Cite book |title=Oxford handbook of anaesthesia |publisher=Oxford University Press |year=2006 |isbn=978-0-19-856609-0 |location=Oxford |page=1038}}</ref><ref name="Gendall">{{Cite journal|year=2007|title=The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery|journal=Colorectal Disease|volume=9|issue=7|pages=584–98; discussion 598–600|DOI=10.1111/j.1463-1318.2007.1274.x|PMID=17506795}}</ref>。[[脊髄くも膜下麻酔]]が用いられる手術には、下腹部手術、下肢手術、心臓手術{{Efn|日本では心臓手術への脊髄くも膜下麻酔は稀だが、インドなどでは、全身麻酔と併用されることがある。}}、会陰手術などがある<ref name="Allman1038" /><ref>{{Cite journal|last=Guay|first=Joanne|last2=Kopp|first2=Sandra|date=2019-03-01|title=Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2019|issue=3|pages=CD006715|DOI=10.1002/14651858.CD006715.pub3|ISSN=1469-493X|PMID=30821845|PMC=6396869}}</ref><ref>{{Cite journal|last=Salicath|first=Jon H.|last2=Yeoh|first2=Emily Cy|last3=Bennett|first3=Michael H.|date=2018-08-30|title=Epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia for pain following intra-abdominal surgery in adults|url=|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=8|issue=10|pages=CD010434|DOI=10.1002/14651858.CD010434.pub2|ISSN=1469-493X|PMID=30161292|PMC=6513588}}</ref> 。
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[[硬膜外腔]]への[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]注射は、[[椎間板ヘルニア]]、{{仮リンク|椎間板変性症|en|Degenerative disc disease}}、[[腰部脊柱管狭窄症|脊柱管狭窄症]]などの疾患による{{仮リンク|神経根症|en|Radiculopathy}}や[[炎症]]の治療に用いられることもある<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。ステロイド投与による合併症のリスクは低く、合併症は通常軽微である。特定の薬物、投与量、および投与頻度は、合併症のリスクおよび重症度に影響を及ぼす。硬膜外ステロイド投与の合併症は、他の方法で投与されたステロイドの副作用と同様であり、特に2型糖尿病の患者では、通常より血糖が上昇することがある<ref name="episteroid" />。[[硬膜外血液パッチ]]は、少量の自己血を硬膜外腔に注入するものである。これは硬膜の穴や漏れを塞ぐ方法として行われる<ref name="auto">{{Citation|title=Epidural Blood Patch|last=Tubben|first=Robert E.|last2=Murphy|first2=Patrick B.|date=2018|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482336/|journal=StatPearls|publisher=StatPearls Publishing|pmid=29493961|access-date=2018-10-31|name-list-style=vanc}}</ref>。注入された血液は穿刺部位で凝固し、漏れを塞いで髄液圧を制御する<ref>{{Cite journal|last=Nath|first=Gita|last2=Subrahmanyam|first2=Maddirala|date=2011|title=Headache in the parturient: Pathophysiology and management of post-dural puncture headache|url=http://www.joacc.com/text.asp?2011/1/2/57/93988|journal=Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care|volume=1|issue=2|pages=57|language=en|DOI=10.4103/2249-4472.93988|ISSN=2249-4472}}</ref>。この手技は硬膜外麻酔の約1.5％に生じる{{仮リンク|硬膜穿刺後頭痛|en|Post-dural-puncture headache}}すなわち硬膜穿刺による[[脳脊髄液]]の漏れを治療するために用いられることがある<ref name=":0">{{Cite journal|date=2010|title=Epidural analgesia for labor: Current techniques|journal=Local and Regional Anesthesia|volume=3|pages=143–53|DOI=10.2147/LRA.S10237|PMID=23144567|PMC=3417963}}</ref>。α2作動薬の一種であり、鎮痛・鎮静作用も持つ[[クロニジン]]は硬膜外投与にはほとんど用いられていないが、産痛緩和については多くの研究がある<ref name="Patel1996">{{Cite journal|year=1996|title=Epidural clonidine: a review of its pharmacology and efficacy in the management of pain during labour and postoperative and intractable pain|journal=CNS Drugs|volume=6|issue=6|pages=474–497|DOI=10.2165/00023210-199606060-00007}}</ref>。
硬膜外麻酔は、ほとんどの状況で安全かつ効果的であると考えられている。硬膜外鎮痛は、注射部位付近の[[蜂巣炎]]や重度の凝固障害などの合併症がある人には禁忌である<ref name=":0">{{Cite journal|date=2010|title=Epidural analgesia for labor: Current techniques|journal=Local and Regional Anesthesia|volume=3|pages=143–53|DOI=10.2147/LRA.S10237|PMID=23144567|PMC=3417963}}</ref>。場合によっては、血小板が少ない人、[[頭蓋内圧]]の上昇、または心拍出量の低下がある人にも禁忌である<ref name=":0" />。疾患が進行するリスクがあるため、既存の進行性の神経学的疾患がある人にも禁忌とされる可能性がある<ref name=":0" />。大動脈弁や僧帽弁の狭窄などの一部の心臓疾患も、低血圧や{{仮リンク|循環血液量減少|en|Hypovolemia}}と同様に硬膜外麻酔の相対禁忌である<ref name=":0" />。[[抗凝固薬]]を投与されている人には、合併症のリスクが高まるため、一般に硬膜外麻酔は行われない<ref name="episteroid" />。
== リスクと合併症 ==
局所麻酔薬は、痛みの信号を伝える神経を遮断するだけでなく、他の信号を伝える神経も遮断することがあるが、[[感覚神経]]線維は[[運動神経]]線維よりも局所麻酔薬の作用に敏感である。このため、通常は運動神経を遮断して運動麻痺を生じることなく、十分な疼痛制御が可能である。投与される薬物および用量によって、効果は数分しか続かないこともあれば、数時間続くこともある<ref>{{Cite journal|date=February 1979|title=The effect of local anesthetic agents on afferent and motor nerve impulses in the frog|journal=Archives Internationales de Pharmacodynamie et de Therapie|volume=237|issue=2|pages=255–66|PMID=485692}}</ref>。このように、硬膜外麻酔は、筋力にさほど影響を与えずに疼痛制御を行うことが可能である。例えば、硬膜外麻酔により持続的な鎮痛が行われている陣痛中の女性は、運動能力に障害がない場合がある。薬物の大量投与は、副作用を引き起こしやすい<ref name=":1">{{Cite journal|date=October 2011|title=Procedural sedation: A review of sedative agents, monitoring, and management of complications|journal=Saudi Journal of Anaesthesia|volume=5|issue=4|pages=395–410|DOI=10.4103/1658-354X.87270|PMID=22144928|PMC=3227310}}</ref>。一部の薬物を非常に大量に投与すると、呼吸を司る{{仮リンク|肋間筋|en|Intercostal muscles}}と胸部[[横隔膜]]が麻痺し、[[低換気|呼吸抑制]]または[[無呼吸|停止]]に至る可能性がある。また、心臓への交感神経入力が失われ、心拍数と血圧が著しく低下することもある<ref name=":1" />。 肥満の人、{{仮リンク|妊娠出産歴|en|Gravidity and parity}}のある人、[[オピオイド]]の使用歴のある人、または{{仮リンク|頸管拡張|en|Cervical dilation}}が7 cm以上の人は、疼痛管理が不十分となるリスクがより高い<ref name="Agaram2009">{{Cite journal|date=January 2009|title=Inadequate pain relief with labor epidurals: a multivariate analysis of associated factors|journal=Int J Obstet Anesth|volume=18|issue=1|pages=10–4|DOI=10.1016/j.ijoa.2007.10.008|PMID=19046867}}</ref>。
投与中に誤って硬膜を穿刺すると、脳脊髄液が[[硬膜外腔]]に漏れ、{{仮リンク|硬膜穿刺後頭痛|en|Post-dural-puncture headache}}を引き起こすことがある<ref name="Allman20">{{Cite book |title=Oxford handbook of anaesthesia |publisher=Oxford University Press |year=2006 |isbn=978-0-19-856609-0 |location=Oxford |page=20}}</ref>。 これは硬膜外注射を受ける約100人に1人の割合で発生する。このような頭痛は、重篤で数日、まれに数週間から数ヵ月続くことがあり、髄液圧の低下によって起こる。軽度の硬膜穿刺後頭痛は[[カフェイン]]と[[ガバペンチン]]で治療でき<ref name="Cochrane database 2015">{{Cite journal|last=Basurto|first=Ona|date=15 July 2015|title=Drugs for treating headache after a lumbar puncture|url=https://www.cochrane.org/CD007887/SYMPT_drugs-treating-headache-after-lumbar-puncture|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2015|issue=7|pages=CD007887|publisher=The Cochrane Library|accessdate=16 November 2018|DOI=10.1002/14651858.CD007887.pub3|PMID=26176166|PMC=6457875}}</ref>、重度の頭痛は[[硬膜外血液パッチ]]で治療できるが、ほとんどの場合、時間とともに自然に消失する。頻度は低いが、より重篤な合併症として[[急性硬膜下血腫|硬膜下血腫]]と[[脳静脈洞血栓症]]がある。また、硬膜外カテーテルが誤ってくも膜下腔に入ることがまれにあるが、これは1000件に1件以下の割合で発生する。この場合、カテーテルから脳脊髄液が吸引できるため、誤留置の検出に用いる。この場合、カテーテルは抜去され、別の場所に再留置されるが、硬膜穿刺にもかかわらず液体が吸引されないことはある<ref name="Troop1992">{{Cite journal|year=2002|title=Negative aspiration for cerebral fluid does not assure proper placement of epidural catheter.|journal=AANA J|volume=60|issue=3|pages=301–3|PMID=1632158}}</ref>。硬膜穿刺が見落とされた場合、大量の麻酔薬が脳脊髄液に直接投与されることがある。この結果、高位ブロック、またはよりまれには、麻酔薬が脳幹に直接送達される全脊椎麻酔（全脊麻）が生じ、意識障害、ときには[[痙攣]]を引き起こすことがある<ref name="Troop1992" />。
硬膜外穿刺はまた、約30～50人に1人に発生する血性穿刺({{Lang-en-short|bloody tap}})などの出血関連の問題を引き起こすことがある<ref name="pmid22726899">{{Cite journal|year=2012|title=Soft catheters reduce the risk of intravascular cannulation during epidural block—a retrospective analysis of 1,117 cases in a medical center|journal=Kaohsiung J. Med. Sci.|volume=28|issue=7|pages=373–6|DOI=10.1016/j.kjms.2012.02.004|PMID=22726899|postscript=6}}</ref>。これは、硬膜外静脈が挿入中に針で偶発的に刺されたときに起こる。これはよくあることで、血液凝固が正常な人では通常問題視されない。血性穿刺による永続的な神経障害は極めて稀で、発生率は0.07％未満と推定されている<ref name="pmid9009940">{{Cite journal|year=1997|title=Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization|journal=Anesthesiology|volume=86|issue=1|pages=55–63|DOI=10.1097/00000542-199701000-00009|PMID=9009940}}</ref>。ただし、[[血液凝固障害|凝固異常]]のある人は硬膜外血腫のリスクがあり、[[血小板減少症]]の人は予想以上に出血する可能性がある。2018年のコクランレビューでは、血小板減少症のある参加者に対する[[腰椎穿刺]]または硬膜外麻酔前の{{仮リンク|血小板輸血|en|Platelet transfusion}}の効果に関するエビデンスはなかった<ref name=":4" />。24時間以内の大手術関連の出血と、術後7日までの手術関連合併症が硬膜外麻酔の影響を受けるかどうかは不明である<ref name=":4">{{Cite journal|last=Estcourt|first=Lise J|last2=Malouf|first2=Reem|last3=Hopewell|first3=Sally|last4=Doree|first4=Carolyn|last5=Van Veen|first5=Joost|editor-last=Cochrane Haematological Malignancies Group|date=2018-04-30|title=Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=4|pages=CD011980|language=en|accessdate=2023-02-04|DOI=10.1002/14651858.CD011980.pub3|PMID=29709077|PMC=5957267}}</ref>。
硬膜外投与のまれな合併症として、{{仮リンク|硬膜外膿瘍|en|Epidural abscess}}の形成（145,000人に1人）<ref name="ox">{{Cite web |url=http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band159/b159-3.html |title=Epidurals and risk: it all depends |archive-url=https://web.archive.org/web/20120218151943/http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band159/b159-3.html |archive-date=18 February 2012 |access-date=2023-02-04 |deadlinkdate=2023-02-04}}</ref>、[[急性硬膜外血腫|硬膜外血腫]]（168,000人に1人）<ref name="ox" />、1年以上症状が続く神経損傷（24万人に1人）<ref name="ox" />、[[対麻痺]]（25万人に1人）<ref name="Allman21">{{Cite book |title=Oxford handbook of anaesthesia |publisher=Oxford University Press |year=2006 |isbn=978-0-19-856609-0 |location=Oxford |page=21}}</ref>、{{仮リンク|くも膜炎|en|Arachnoiditis}}<ref name="Rice2004">{{Cite journal|date=January 2004|title=Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis|journal=Br J Anaesth|volume=92|issue=1|pages=109–20|DOI=10.1093/bja/aeh009|PMID=14665562}}</ref>、そして死亡（10万人に1人）がある<ref name="Allman21" />。
===
硬膜外投与でよく使われる薬である[[ブピバカイン]]が偶発的に静脈に投与されると、興奮、神経過敏、口の周りのしびれ、[[耳鳴り]]、震え、[[めまい]]、かすみ目、[[痙攣]]のほか、中枢神経抑制、意識喪失、[[低換気|呼吸抑制]]、[[呼吸停止]]を起こすことがある。[[心停止]]からの死に至ることすらある<ref name="Rosenblatt2006">{{Cite journal|year=2006|title=Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest|journal=Anesthesiology|volume=105|issue=7|pages=217–8|DOI=10.1097/00000542-200607000-00033|PMID=16810015}}</ref><ref name="Mulroy2002">{{Cite journal|last=Mulroy MF|year=2002|title=Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures.|journal=Reg Anesth Pain Med|volume=27|issue=6|pages=556–61|DOI=10.1053/rapm.2002.37127|PMID=12430104}}</ref>。硬膜外腔に大量のオピオイドを投与すると、かゆみと呼吸抑制が起こることがある<ref name="Jacobson1988">{{Cite journal|year=1988|title=A dose-response study of intrathecal morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=67|issue=11|pages=1082–8|DOI=10.1213/00000539-198867110-00011|PMID=3189898}}</ref><ref name="Wust1987">{{Cite journal|year=1987|title=Delayed respiratory arrest after epidural hydromorphone|journal=Anaesthesia|volume=42|issue=4|pages=404–6|DOI=10.1111/j.1365-2044.1987.tb03982.x|PMID=2438964}}</ref>。硬膜外への[[局所麻酔薬]]または[[オピオイド]]の投与後、尿意を催す感覚はしばしば著しく低下するか完全に消失する<ref name=":2">{{Cite journal|date=May 2009|title=Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations|journal=Anesthesiology|volume=110|issue=5|pages=1139–57|DOI=10.1097/ALN.0b013e31819f7aea|PMID=19352147}}</ref>。このため、硬膜外注入の期間中は[[尿道カテーテル]]がしばしば留置される<ref name=":2" />。
陣痛中に硬膜外鎮痛が行われる多くの女性では、子宮収縮を増強させるために[[オキシトシン]]も用いられる。出産時の硬膜外麻酔から2日後の授乳率を調べたある研究では、オキシトシンと併用した硬膜外鎮痛により、出産後2日目の授乳に対する母親のオキシトシンおよび[[プロラクチン]]の血中濃度が低下した。その結果、母乳の分泌量が減少した<ref name="Jonas2009">{{Cite journal|year=2009|title=Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum|journal=Breastfeed Med|volume=4|issue=2|pages=71–82|DOI=10.1089/bfm.2008.0002|PMID=19210132}}</ref>。
== 手技 ==
=== 解剖学 ===
[[ファイル:Epiduraldiagram.png|サムネイル|脊柱の[[矢状面|矢状断面図]]（縮尺は図示していない）。黄色：脊髄、青：[[軟膜]]、赤：[[クモ膜|くも膜]]、水色：くも膜下腔、ピンク：[[硬膜]]、淡緑：[[硬膜外腔]]、灰色：椎骨、青緑：棘間靭帯]]
硬膜外麻酔は、骨でできた[[脊柱管]]の内側で[[硬膜]]のすぐ外側にある[[硬膜外腔]]に注入される。硬膜の内面には[[クモ膜|くも膜]]という膜があり、その中には脳脊髄液が含まれている。成人の場合、脊髄はL1とL2の間の椎間板の高さで終止するが、新生児ではL3まで伸び、L4まで達することもある<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。脊髄の下部には、[[馬尾]]と呼ばれる神経の束がある。したがって、腰部硬膜外注射は脊髄を損傷する危険性が低い。硬膜外注射針の挿入は、骨の間から靭帯を通り、硬膜外腔に針を通し、直下の髄液が圧入されている層に穴を開けずに行う<ref name="episteroid" />。
=== 刺入 ===
[[ファイル:Epidural_needle_insertion_between_the_spinous_processes_of_the_lumbar_vertebrae.jpg|左|サムネイル|腰椎の棘突起の間に硬膜外針を挿入するシミュレーション。硬膜外針に注射器を接続し、硬膜外腔を確認する手法で、シリンジの抵抗の減少を確認しながら行う。]]
硬膜外麻酔は、合併症を避けるために、技術的熟練を要する。そのためにバナナや他の果物を練習台として訓練するのがよいとする報告がある<ref name="Raj2013">{{Cite journal|year=2013|title=A simple epidural simulator: a blinded study assessing the 'feel' of loss of resistance in four fruits.|journal=Eur J Anaesthesiol|volume=30|issue=7|pages=405–8|DOI=10.1097/EJA.0b013e328361409c|PMID=23749185}}</ref><ref name="Leighton1989">{{Cite journal|last=Leighton BL|year=1989|title=A greengrocer's model of the epidural space.|journal=Anesthesiology|volume=70|issue=2|pages=368–9|DOI=10.1097/00000542-198902000-00038|PMID=2913877}}</ref>。
患者の体位は坐位、側臥位、腹臥位でもよい<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。カテーテルを挿入する脊椎のレベルは、主に予定の手術部位によって、つまり痛みのある場所に基づいて決まる。{{仮リンク|腸骨稜|en|Iliac crest}}は腰部硬膜外麻酔によく用いられる解剖学的な目印であり、このレベルは第4腰椎にほぼ対応し、通常は{{仮リンク|脊髄円錐|en|Conus medullaris|label=脊髄の下端}}よりかなり下にある<ref name="episteroid" />。 カテーテル留置に用いられる専用の針、'''[[ツーイ針]]'''は、先端が90度に曲がった横穴開口となっており、挿入したカテーテルを脊椎の軸に沿って垂直に方向転換させるように設計されている。主として、[[棘突起]]の正中間から挿入されるが、正中から数センチ以内の側方から挿入されることもある（傍正中アプローチ）。傍正中アプローチを用いる場合、針の先端は[[椎骨|椎弓板]]と呼ばれる椎骨の棚状部分に沿って、{{仮リンク|黄色靱帯|en|Ligamenta flava}}と硬膜外腔に到達する直前まで進められる<ref name="tuohy">{{Cite journal|last=Nagel|first=Sean J.|last2=Reddy|first2=Chandan G.|last3=Frizon|first3=Leonardo A.|last4=Holland|first4=Marshall T.|last5=Machado|first5=Andre G.|last6=Gillies|first6=George T.|last7=Howard|first7=Matthew A.|date=October 2018|title=Intrathecal Therapeutics: Device Design, Access Methods, and Complication Mitigation: INTRATHECAL THERAPEUTICS REVIEW|journal=Neuromodulation: Technology at the Neural Interface|volume=21|issue=7|pages=625–640|accessdate=vanc|DOI=10.1111/ner.12693|PMID=28961351|postscript=6}}</ref>。
注射器の押し子への圧力に対する抵抗が突然なくなるとともに、針の先端が黄色靭帯を破って硬膜外腔に入るときに、わずかなクリック感が術者に感じられることがある（図参照、'''抵抗消失法'''）。硬膜外腔への到達を確認するために[[生理食塩水]]や空気を用いることがある。2014年のシステマティックレビューでは、この目的のために生理食塩水と空気を使用しても、安全性や有効性の点で差がないことが示されている<ref>{{Cite journal|last=Antibas|first=Pedro L|last2=do Nascimento Junior|first2=Paulo|last3=Braz|first3=Leandro G|last4=Vitor Pereira Doles|first4=João|last5=Módolo|first5=Norma SP|last6=El Dib|first6=Regina|date=2014-07-17|title=Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2015|issue=7|pages=CD008938|accessdate=2022-02-04|DOI=10.1002/14651858.cd008938.pub2|ISSN=1465-1858|PMID=25033878|PMC=7167505}}</ref>。他の硬膜外腔の確認法としては下記の懸滴法と触感法がある<ref name="周術期管理チームテキスト">{{Cite book|和書 |title=周術期管理チームテキスト |date=2020-12-25 |publisher=公益社団法人日本麻酔科学会 |edition=第4 |isbn=9784990526290 |author=日本麻酔科学会周術期管理チーム委員会}}</ref>{{Rp|page=280|pages=000–000}}。
* '''懸滴法''': ツーイ針内筒を抜き針の接続部に水滴（生理食塩水または[[局所麻酔薬]]）をつけ、針を進めると、硬膜外腔に達した時に陰圧により水滴が引き込まれる。
* '''触感法''': 針先が黄色靭帯を抜けて硬膜外腔に入った時の、貫通感を手に感じることで確認する方法。通常、抵抗消失法と併用される。
上記の確認法に加えて、位置確認に画像診断が用いられることがある。これには、{{仮リンク|携帯用超音波診断装置|en|Portable ultrasound|label=携帯用超音波}}スキャナーまたは[[透視室|透視法]]（リアルタイムのX線写真）を用いる<ref name="Rapp2005">{{Cite journal|year=2005|title=Ultrasound-guided epidural catheter insertion in children|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=101|issue=2|pages=333–9, table of contents|DOI=10.1213/01.ANE.0000156579.11254.D1|PMID=16037140}}</ref>。針の先端を確認した後、カテーテルまたは細いチューブを針を通して硬膜外腔に送り込む。その後、針はカテーテルを残して引き抜かれる。カテーテルは一般に硬膜外腔に4～6 cm挿入され、通常、[[末梢静脈カテーテル|静脈ライン]]と同様に粘着テープで皮膚に固定される<ref name="Beilin1995">{{Cite journal|year=1995|title=The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space|journal=Anesth Analg|volume=81|issue=2|pages=301–4|DOI=10.1097/00000539-199508000-00016|PMID=7618719}}</ref>。
=== ツーイ針ないしは硬膜外カテーテルからの薬剤投与 ===
[[ツーイ針]]から[[局所麻酔薬]]を注入する時、あるいはカテーテルを留置した後は、まず少量の[[局所麻酔薬]]を試験的に注入する(テストドーズ、{{Lang-en-short|test dose}})。これにより、カテーテルがくも膜下腔、あるいは血管内に迷入していないか確認できる。注入前には吸引して脳脊髄液や血液の逆流がないことを確認する。テストドースには低濃度の[[アドレナリン]]が混和された1.5〜2%[[リドカイン]]、あるいは[[メピバカイン]]を用いる。2分以内に心拍数が20bpm以上増加し、血圧が上昇すれば血管内留置が疑われる。通常の硬膜外麻酔よりも迅速・広範囲に感覚および運動麻痺が出現したら、くも膜下腔への注入が疑われる<ref name="周術期管理チームテキスト" />{{Rp|pages=281-282}}。短時間の使用でよい場合は、[[ボーラス投与|ボーラス]]と呼ばれる1回分の薬剤が投与されることがある。その後、カテーテルがずれない限り、必要に応じてこのボーラスを繰り返すことができる（間欠ボーラス法）。効果を持続させるためには、薬剤の持続的な注入が行われる。間欠ボーラス法を自動化すれば、投与される総量が同じであっても、持続注入法よりも優れた疼痛制御を提供しうるというエビデンスがいくつかある<ref name="Lim2005">{{Cite journal|year=2005|title=Automated regular boluses for epidural analgesia: a comparison with continuous infusion|journal=Int J Obstet Anesth|volume=14|issue=4|pages=305–9|DOI=10.1016/j.ijoa.2005.05.004|PMID=16154735}}</ref><ref name="Wong2006">{{Cite journal|year=2006|title=A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=102|issue=3|pages=904–9|DOI=10.1213/01.ane.0000197778.57615.1a|PMID=16492849}}</ref><ref name="Sia2007">{{Cite journal|year=2007|title=A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=104|issue=3|pages=673–8|DOI=10.1213/01.ane.0000253236.89376.60|PMID=17312228}}</ref>。一般に、硬膜外ブロックの効果は、注入部位の[[デルマトーム|皮膚分節レベル]]で決まる。皮膚分節レベルの、より高い位置に注射すると、下位の[[脊髄神経]]における神経機能が温存される場合がある。例えば、上腹部の手術のために行われる胸部硬膜外麻酔は、[[会陰|会陰部]]または骨盤内臓器の周囲に何の影響も与えないかもしれない<ref name="Basse2000">{{Cite journal|year=2000|title=Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection?|journal=Reg Anesth Pain Med|volume=25|issue=5|pages=498–501|DOI=10.1053/rapm.2000.9537|PMID=11009235}}</ref>。これは'''[[分節麻酔]]'''と呼ばれ、皮膚分節以下全てに麻酔効果が及ぶ[[脊髄くも膜下麻酔]]との大きな違いである。
=== 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔 (CSEA) ===
[[脊髄くも膜下麻酔]]の短時間だが、速やかな麻酔効果発現と硬膜外麻酔の長時間の術中・術後鎮痛効果の両方が望まれる一部の手術では、両方の麻酔が併用されることがある。これは、{{仮リンク|脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔|en|Combined spinal and epidural anaesthesia}}(略 脊硬麻(CSEA))と呼ばれる。脊髄麻酔薬は1カ所で投与し、硬膜外麻酔薬は隣接した部位で投与しされる。または、[[ツーイ針]]で硬膜外腔を確認した後、ツーイ針を通して脊髄針を[[クモ膜下腔|くも膜下腔]]に挿入することもある<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。その後、くも膜下腔への注射を行い、脊髄針を抜き、通常通り硬膜外カテーテルを挿入する。この方法は「ニードルスルーニードル」法として知られているが、くも膜下腔にカテーテルを誤挿入するリスクが若干高くなる可能性がある<ref name="cochraneCSE">{{Cite journal|last=Simmons|first=Scott W|last2=Dennis|first2=Alicia T|last3=Cyna|first3=Allan M|last4=Richardson|first4=Matthew G|last5=Bright|first5=Matthew R|date=2019-10-10|title=Combined spinal-epidural versus spinal anesthesia for caesarean section|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=10|issue=10|pages=CD008100|accessdate=2023-02-04|DOI=10.1002/14651858.CD008100.pub2|PMID=31600820|PMC=6786885}}</ref>。
== 薬剤 ==
[[リドカイン]]、[[メピバカイン]]、[[ロピバカイン]]、[[ブピバカイン]]、[[レボブピバカイン]]などの[[局所麻酔薬]]が用いられる。硬膜外麻酔には局所麻酔薬のほか、[[オピオイド]]を投与することもできる。手術後の硬膜外鎮痛に局所麻酔薬と併用される。[[モルヒネ]]は効果の発現は40分後と遅いが、持続は12〜20時間と長い。[[フェンタニル]]は投与後5分で効果が発現するが、持続は約2時間と短い。どちらも副作用として、呼吸抑制、悪心・嘔吐、掻痒感がある<ref name="周術期管理チームテキスト" />{{要ページ番号|date=2023年2月}}。[[局所麻酔薬]]と[[オピオイド]]を単独で用いることもできるが、併用することも一般的である。両者の混合投与は相乗的な鎮痛効果を発揮し、また[[副作用]]の発現を少なくすることも期待できる。薬物の投与方法には持続注入法と間欠投与法があるが、これら2つを組み合わせて用いられることが多い。特に、患者自身が痛みに応じて自ら注入ポンプのボタンを押し、鎮痛薬を投与できる[[患者管理鎮痛法]] (PCA: patient-controlled analgesia)は、患者自身が積極的に疼痛対策に参加でき、鎮痛に対する満足度も高い。PCAポンプを硬膜外カテーテルに接続して、[[局所麻酔薬]]や[[麻薬]]の投与を行うPCEA (patient-controlled epidural analgesia)も広く用いられ、術後疼痛管理に有用であり<ref>{{Cite web |title=日本ペインクリニック学会 |url=https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_kyusei.html |website=www.jspc.gr.jp |access-date=2023-02-05}}</ref>、[[がん性疼痛]]管理に有用であるとする報告もある<ref>{{Cite web |title=Epidural Analgesia |url=https://www.mypcnow.org/fast-fact/epidural-analgesia/ |website=Palliative Care Network of Wisconsin |access-date=2023-02-05 |language=en-US}}</ref>。
== カテーテル抜去・回復 ==
硬膜外鎮痛は一般に[[忍容性]]が高く、投与が完了し硬膜外カテーテルを抜去した後の回復にも時間がかからない。硬膜外カテーテルは通常、薬剤の経口投与に安全に切り替えることができるようになった時点で抜去されるが、カテーテルは細菌感染のリスクをほとんど伴わずに数日間安全に留置できる<ref name="Kost1998">{{Cite journal|year=1998|title=Bacterial colonization and infection rate of continuous epidural catheters in children|journal=Anesth Analg|volume=86|issue=4|pages=712–6|DOI=10.1097/00000539-199804000-00007|PMID=9539589}}</ref><ref name="Kostopanagiotou2002">{{Cite journal|year=2002|title=Epidural catheter colonization is not associated with infection|journal=Surgical Infections|volume=3|issue=4|pages=359–65|DOI=10.1089/109629602762539571|PMID=12697082|postscript=6}}</ref><ref name="Yuan2008">{{Cite journal|year=2008|title=Bacterial colonization of epidural catheters used for short-term postoperative analgesia: microbiological examination and risk factor analysis|journal=Anesthesiology|volume=108|issue=1|pages=130–7|DOI=10.1097/01.anes.0000296066.79547.f3|PMID=18156891}}</ref>（特に皮膚を[[クロルヘキシジン]]溶液で消毒した場合<ref name="Kinirons2001">{{Cite journal|year=2001|title=Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colonization of continuous epidural catheters in children: a randomized, controlled trial|journal=Anesthesiology|volume=94|issue=2|pages=239–44|DOI=10.1097/00000542-200102000-00012|PMID=11176087}}</ref>）。皮下トンネル型硬膜外カテーテルは、感染または他の合併症のリスクが低く、より長期間安全に留置することができる<ref name="Aram2001">{{Cite journal|year=2001|title=Tunneled epidural catheters for prolonged analgesia in pediatric patients|journal=Anesth Analg|volume=92|issue=6|pages=1432–8|DOI=10.1097/00000539-200106000-00016|PMID=11375820}}</ref><ref name="Bubeck2004">{{Cite journal|year=2004|title=Subcutaneous tunneling of caudal catheters reduces the rate of bacterial colonization to that of lumbar epidural catheters|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=99|issue=3|pages=689–93, table of contents|DOI=10.1213/01.ANE.0000130023.48259.FB|PMID=15333395}}</ref>。使用期間に関係なく、鎮痛に用いられる場合はしびれを含め、硬膜外に投与された薬の効果は通常硬膜外使用を停止してから数時間以内に消失し、24時間で通常の機能に完全に回復する<ref>{{Cite web |title=Epidural |url=https://www.nhs.uk/conditions/epidural/ |website=NHS |publisher=UK [[National Health Service]] |access-date=2 December 2020 |language=en |date=11 March 2020}}</ref>。
出産時に硬膜外鎮痛を受けても、将来の出産時に帝王切開を行わなければならないかどうかに影響はない。出産時の硬膜外鎮痛は、一般的に母児の長期的な健康に悪影響を及ぼすこともない<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。硬膜外麻酔と経口鎮痛または無鎮痛との違いは、出産後の通常の入院期間に影響を与えないが、唯一の違いは、硬膜外挿入部位の感染を防ぐためのケアを行う必要があることである<ref>{{Cite book |last=Cassanova |first=Robert |name-list-style=vanc |title=Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology |date=2018 |publisher=Wolters Kluwer |location=Philadelphia |isbn=9781496353092 |pages=120–126 |edition=8th}}</ref>。消化器手術に硬膜外麻酔を用いた場合、正常な消化管機能の回復までの時間は、静脈内鎮痛剤を用いた場合の回復時間と有意差はない<ref>{{Cite journal|last=Shi|first=W.-Z.|last2=Miao|first2=Y.-L.|last3=Yakoob|first3=M. Y.|last4=Cao|first4=J.-B.|last5=Zhang|first5=H.|last6=Jiang|first6=Y.-G.|last7=Xu|first7=L.-H.|last8=Mi|first8=W.-D.|date=September 2014|title=Recovery of gastrointestinal function with thoracic epidural vs. systemic analgesia following gastrointestinal surgery: Analgesia and gastrointestinal function|journal=Acta Anaesthesiologica Scandinavica|volume=58|issue=8|pages=923–932|accessdate=vanc|DOI=10.1111/aas.12375|PMID=25060245|postscript=6}}</ref>。心臓手術で硬膜外麻酔を用いると、手術後に人工呼吸器を必要とする時間が短くなる場合があるが、手術後の入院期間全体が短くなるかどうかは不明である<ref>{{Cite journal|last=Jakobsen|first=Carl-Johan|date=March 2015|title=High Thoracic Epidural in Cardiac Anesthesia: A Review|journal=Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia|volume=19|issue=1|pages=38–48|accessdate=vanc|DOI=10.1177/1089253214548764|PMID=25201889}}</ref> 。<!-- 硬膜外麻酔に冷淡な英語圏の評価で、日本人はもうちょっと評価は高い。 -->
== 歴史 ==
[[ファイル:Fidel_Pagés_visiting_an_injured_person_in_Melilla_in_the_1909_campaign.gif|サムネイル|1909年、[[メリリャ]]のドッカー病院で負傷した兵士を診察するスペイン人医師{{仮リンク|フィデル・パジェス|en|Fidel Pagés}}]]
{{Main|脊髄幹麻酔の歴史}}
硬膜外注射の最初の記録は、ニュージャージー州モリスタウンの{{仮リンク|エイコーン・ホール|en|Acorn Hall}}{{Efn|[[:en:Special:Permalink/1136320186|英語版ウィキペディア Epidural administration 20:04, 29 January 2023(UTC)版]]からの翻訳者注: 英語版から訳しはしたが、エイコーン・ホールと本記事との関連が不明である。}}のアメリカの神経学者{{仮リンク|ジェームズ・レナード・コーニング|en|James Leonard Corning}}が[[脊髄幹ブロック]]を行うためにこの技術を用いた1885年のものである。コーニングは、健康な男性被験者の[[硬膜外腔]]に111mgのコカインを誤って注射したが<ref name="Corning1885">{{Cite journal|last=Corning|first=JL|year=1885|title=Spinal anaesthesia and local medication of the cord|journal=New York Medical Journal|volume=42|pages=483–5|accessdate=vanc}}</ref>、当時は[[クモ膜下腔|くも膜下腔]]に注射したと信じていた<ref name="Marx1994">{{Cite journal|last=Marx|first=GF|year=1994|title=The first spinal anesthesia. Who deserves the laurels?|journal=Regional Anesthesia|volume=19|issue=6|pages=429–30|accessdate=vanc|PMID=7848956}}</ref>。これに続き、1901年にフェルナン・カテラン (Fernand Cathelin)が[[仙骨|仙骨裂孔]]から局所麻酔薬を注射して硬膜外腔から最下部の仙骨と尾骨の神経を意図的に麻酔したことを初めて報告した<ref name=":0">{{Cite journal|date=2010|title=Epidural analgesia for labor: Current techniques|journal=Local and Regional Anesthesia|volume=3|pages=143–53|DOI=10.2147/LRA.S10237|PMID=23144567|PMC=3417963}}</ref>。'''[[抵抗消失法]]'''は、1933年にイタリアの外科医{{仮リンク|アキレ・マリオ・ドリオッティ|it|Achille Mario Dogliotti}}が初めて発表し、その後アルベルト・グティエレス (Alberto Gutiérrez)が'''ハンギングドロップ法（懸滴法）'''を発表した。両方の技術共に現在、針が硬膜外腔に正しく到達したことを識別するために用いられている<ref name=":3">{{Cite journal|date=December 2002|title=One hundred years of epidural anaesthesia—the men behind the technical development|journal=International Congress Series|volume=1242|pages=203–212|DOI=10.1016/s0531-5131(02)00770-7}}</ref><ref name=":0" />。
1921年、スペインの軍医{{仮リンク|フィデル・パジェス|en|Fidel Pagés}}が「一回法の」腰部硬膜外麻酔の技術を開発し<ref name="Pages1921">{{Cite journal|last=Pagés|first=F|author-link=Fidel Pagés|year=1921|title=Anestesia metamérica|journal=Revista de Sanidad Militar|volume=11|pages=351–4|language=es|accessdate=vanc}}</ref>、後に{{仮リンク|アキレ・マリオ・ドリオッティ|it|Achille Mario Dogliotti}}によって普及した<ref name="Dogliotti1933">{{Cite journal|year=1933|title=Research and clinical observations on spinal anesthesia: with special reference to the peridural technique|journal=Current Researches in Anesthesia & Analgesia|volume=12|issue=2|pages=59–65}}</ref>。その後、1931年にルーマニアの[[産婦人科学|産婦人科医]]{{仮リンク|オイゲン・アブレル|en|Eugen Aburel}}が出産時の疼痛緩和として持続硬膜外カテーテルを用いることを述べた<ref>{{Cite journal|date=June 1982|title=Eugen Bogdan Aburel (1899–1975). The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth|journal=Anaesthesia|volume=37|issue=6|pages=663–9|DOI=10.1111/j.1365-2044.1982.tb01279.x|PMID=6178307}}</ref><ref name=":3">{{Cite journal|date=December 2002|title=One hundred years of epidural anaesthesia—the men behind the technical development|journal=International Congress Series|volume=1242|pages=203–212|DOI=10.1016/s0531-5131(02)00770-7}}</ref>。1941年、アメリカの麻酔科医{{仮リンク|ロバート・アンドリュー・ヒンソン|en|Robert Andrew Hingson}}とワルド・エドワーズ (Waldo Edwards)は注入針を留置して持続硬膜外麻酔を行ったと報告し<ref name="Edwards1942">{{Cite journal|year=1942|title=Continuous caudal anesthesia in obstetrics|journal=American Journal of Surgery|volume=57|issue=3|pages=459–64|DOI=10.1016/S0002-9610(42)90599-3}}</ref>、その後1942年に陣痛中の女性における持続硬膜外麻酔のための柔軟なカテーテルの使用を発表した<ref name="HingsonJAMA1943">{{Cite journal|year=1943|title=Continuous Caudal Analgesia in Obstetrics|journal=Journal of the American Medical Association|volume=121|issue=4|pages=225–9|DOI=10.1001/jama.1943.02840040001001}}</ref>。1947年に[[キューバ]]の麻酔科医マヌエル・クルベロ (Manuel Curbelo)は腰部硬膜外カテーテルの留置を報告し<ref name="Curbelo1949">{{Cite journal|last=Martinez Curbelo|first=M|year=1949|title=Continuous peridural segmental anesthesia by means of a ureteral catheter|journal=Current Researches in Anesthesia & Analgesia|volume=28|issue=1|pages=13–23|accessdate=vanc|DOI=10.1213/00000539-194901000-00002|PMID=18105827}}</ref>、1979年にベハー (Behar)が麻薬の投与に初めて硬膜外を使用したと報告している <ref name="Behar1979">{{Cite journal|last=Behar|first=M|last2=Olshwang|first2=D|last3=Magora|first3=F|last4=Davidson|first4=J|year=1979|title=Epidural morphine in treatment of pain|journal=The Lancet|volume=313|issue=8115|pages=527–529|accessdate=vanc|DOI=10.1016/S0140-6736(79)90947-4|PMID=85109}}</ref>。日本においては[[昭和天皇]]が、十二指腸乳頭部腺癌による消化管の通過障害に対して[[バイパス手術]]を受けた際、[[東京大学]]麻酔科教授の沼田克雄と助教授の[[諏訪邦夫]]が硬膜外麻酔併用の全身麻酔を行い、日本における硬膜外麻酔の普及に貢献した<ref name=":5" />。
== 社会と文化 ==
一部の人々は、古い観察研究に基づいて、陣痛中に硬膜外麻酔を受けた女性は帝王切開を必要とする可能性が高いと懸念し続けている<ref name="Seyb1999">{{Cite journal|year=1999|title=Risk of cesarean delivery with elective induction of labour at term in nulliparous women|journal=Obstet Gynecol|volume=94|issue=4|pages=600–607|DOI=10.1016/S0029-7844(99)00377-4|PMID=10511367}}</ref>。しかし、陣痛中の硬膜外麻酔は、帝王切開の実施の必要性に統計的に何ら有意な影響を持たないことを示すエビデンスが示されている。2018年の[[コクラン (組織)|コクラン]]レビューでは、硬膜外麻酔を行っても帝王切開の割合に増加は見られなかった<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。しかし、硬膜外麻酔は分娩第2期を15分から30分長くし、器具による分娩補助が必要なリスクを高める可能性はある<ref name="Liu2004">{{Cite journal|date=June 2004|title=Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review|journal=BMJ|volume=328|issue=7453|page=1410|DOI=10.1136/bmj.38097.590810.7C|PMID=15169744|PMC=421779}}</ref><ref name="Halpern2004">{{Cite journal|date=November 2004|title=A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=99|issue=5|pages=1532–8; table of contents|DOI=10.1213/01.ANE.0000136850.08972.07|PMID=15502060}}</ref>。
アメリカでは1998年に出産の半分以上で硬膜外麻酔が行われていると報告され<ref>{{Cite journal|last=Vincent RD|first=Jr|last2=Chestnut|first2=DH|date=15 November 1998|title=Epidural analgesia during labor.|journal=American Family Physician|volume=58|issue=8|pages=1785–92|accessdate=vanc|PMID=9835854}}</ref>、2008年には出産の61％に増加している<ref>{{Cite web |url=https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_05.pdf |title=Epidural and Spinal Anesthesia Use During Labor: 27-state Reporting Area, 2008 |access-date=2020-11-1 |publisher=Centers for Disease Control and Prevention |author=Osterman M, Martin JA |date=2011-04-06}}</ref>。イギリスでは1980年から[[国民保健サービス]]を通じてすべての女性の出産時に硬膜外鎮痛法が提供されてはいるが、1998年の時点では出産の約25%にとどまる<ref>{{Cite journal|last=Burnstein|first=R.|last2=Buckland|first2=R.|last3=Pickett|first3=J. A.|date=July 1999|title=A survey of epidural analgesia for labour in the United Kingdom: Epidural analgesia for labour in the UK|journal=Anaesthesia|volume=54|issue=7|pages=634–640|accessdate=vanc|DOI=10.1046/j.1365-2044.1999.00894.x|PMID=10417453}}</ref>。日本では、多くの出産が硬膜外鎮痛が提供されていない一次病院または二次病院で行われている<ref>{{Cite journal|last=Suzuki|first=R|last2=Horiuchi|first2=S|last3=Ohtsu|first3=H|date=September 2010|title=Evaluation of the labor curve in nulliparous Japanese women.|journal=American Journal of Obstetrics and Gynecology|volume=203|issue=3|pages=226.e1–6|accessdate=vanc|DOI=10.1016/j.ajog.2010.04.014|PMID=20494329}}</ref>。
一部の先進国では、出産の70％以上で硬膜外麻酔を伴う<ref>{{Cite journal|last=Bucklin|first=BA|last2=Hawkins|first2=JL|last3=Anderson|first3=JR|last4=Ullrich|first4=FA|date=September 2005|title=Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update.|journal=Anesthesiology|volume=103|issue=3|pages=645–53|accessdate=vanc|DOI=10.1097/00000542-200509000-00030|PMID=16129992}}</ref>。他の研究では、[[社会的少数者|マイノリティ]]の女性や移民は出産時に硬膜外麻酔を受ける確率が低いことが示されている<ref>{{Cite journal|last=Glance|first=LG|last2=Wissler|first2=R|last3=Glantz|first3=C|last4=Osler|first4=TM|last5=Mukamel|first5=DB|last6=Dick|first6=AW|date=January 2007|title=Racial differences in the use of epidural analgesia for labor.|journal=Anesthesiology|volume=106|issue=1|pages=19–25|accessdate=vanc|DOI=10.1097/00000542-200701000-00008|PMID=17197841}}</ref>。カナダなどの国民皆保険の国でも、人種、経済的安定、教育などの社会経済的要因が女性が硬膜外鎮痛を受ける率に影響を与える<ref>{{Cite journal|last=Liu|first=N|last2=Wen|first2=SW|last3=Manual|first3=DG|last4=Katherine|first4=W|last5=Bottomley|first5=J|last6=Walker|first6=MC|date=March 2010|title=Social disparity and the use of intrapartum epidural analgesia in a publicly funded health care system.|journal=American Journal of Obstetrics and Gynecology|volume=202|issue=3|pages=273.e1–8|accessdate=vanc|DOI=10.1016/j.ajog.2009.10.871|PMID=20045506}}</ref>。2014年のある調査では、ナイジェリアの妊婦クリニックで半数以上（79.5％）の妊婦が硬膜外鎮痛が何であるか、何のために用いられるかを知らなかったが、76.5％は説明された後に提供されれば硬膜外鎮痛を利用するだろうという結果が出ている<ref>{{Cite journal|last=Okojie|first=NQ|last2=Isah|first2=EC|date=October 2014|title=Perception of Epidural Analgesia for Labour Among Pregnant Women in a Nigerian Tertiary Hospital Setting|journal=Journal of the West African College of Surgeons|volume=4|issue=4|pages=142–62|accessdate=2023-02-04|PMID=27182515|PMC=4866730}}</ref>。
== 脚注 ==
{{脚注ヘルプ}}
=== 注釈 ===
{{Notelist}}
=== 出典 ===
{{Reflist}}
== 参考文献 ==
* {{Cite web |url=http://www.emedicine.com/pmr/topic223.htm |title=Epidural Steroid Injections |access-date=2023-03-03 |publisher=Medscape |date=2022-05-09 |author=Boqing Chen, MD, PhD}}
* {{Cite journal|year=2002|title=The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review|journal=Am J Obstet Gynecol|volume=186|issue=5 Suppl Nature|pages=S69–77|DOI=10.1067/mob.2002.121813|PMID=12011873}}
* {{Cite journal|year=2001|title=Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment|journal=Am J Obstet Gynecol|volume=185|issue=1|pages=128–34|DOI=10.1067/mob.2001.113874|PMID=11483916}}
== 関連項目 ==
* [[麻酔科学]]
== 外部リンク ==
* [https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000484.htm MedlinePlus Encyclopedia]
{{麻酔}}{{剤形}}{{Normdaten}}
[[Category:剤形]]
[[Category:出産]]
[[Category:麻酔科学]]
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