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'''成人T細胞白血病'''（せいじんTさいぼうはっけつびょう、'''ATL''', Adult T-cell leukemia、'''成人T細胞白血病/リンパ腫'''、- leukemia/lymphoma）は、病因である[[腫瘍ウイルス]]
== 概要 ==▼
ATLの臨床経過は多彩であり、以下のような4つの病型と1つの病態が知られている。▼
* 病型▼
** 急性型▼
** リンパ腫型▼
** 慢性型▼
** くすぶり型▼
* 病態▼
** 急性転化▼
この診断基準は消去法にて定義されている。急性型の病態が最も多彩であり、定義しにくい反面、くすぶり型、慢性型、リンパ腫型はそれぞれの特徴が比較的明確である。基本的には定義しやすいくすぶり型、慢性型、リンパ腫型でなければ急性型と考える<ref name="三輪血液病学p1494">浅野『三輪血液病学』p.1494</ref>。▼
予後不良因子としては、年齢、[[パフォーマンスステータス]]、総病変数、[[高カルシウム血症]]、高[[乳酸脱水素酵素|LDH]]血症があげられる。予後不良因子を持たないくすぶり型と慢性型では[[化学療法]]がむしろ免疫不全を助長し、感染症合併の要因になるため、原則として経過観察とする。急性型、リンパ腫型では極めて予後不良であるため、ただちに加療する必要がある。急性化すると極めて予後不良である。急性型と診断された患者の生存期間中央値は1年未満である<ref name="三輪血液病学p1494-1496">浅野『三輪血液病学』pp.1494-1496</ref>。▼
== 疫学 ==
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個体内でのHTLV-1増殖の場は主に[[リンパ節]]であると考えられている。リンパ節で増殖したATL細胞が血液中に流出すると、特徴的なATL細胞が末梢血で見られるようになる<ref name="三輪血液病学p1493">浅野『三輪血液病学』p.1493</ref>。
症状は病型によって異なる。急性型やリンパ腫型では[[全身倦怠感]]、食欲不振、全身リンパ節腫脹、皮膚病変、肝脾腫などの所見や症状が認められる。またいわゆる腫瘍熱として発熱を認める症例が多い。ATLの皮膚病変には様々なものがみられ、紅斑型、多発丘疹型、結節腫瘤型、紅皮症型など様々な形態を取りうることが知られている。重要臓器にATL細胞が浸潤した場合や、[[高カルシウム血症]]を伴う際はその症状を示す。くすぶり型は無症状であることが多く、あってもほとんどは皮膚病変のみである。慢性型も同様であるが[[リンパ節]]腫脹を伴う場合もある。
ATLでは強い[[免疫不全]]のため、他の血液疾患でも合併がみられる[[細菌]]性肺炎、[[真菌]]性肺炎以外に[[造血幹細胞移植]]後以外の通常の血液疾患化学療法ではほとんど問題にならないサイトメガロウイルス、ニューモシスチス・ジロベッチ、結核などの合併が認められる。
== 検査所見 ==
検査所見も病型によって異なる。くすぶり型は末梢血液像で異常リンパ球（腫瘍細胞）が5％以上認められるのが唯一の異常所見であることが多い。機械式の血液像検査では検出できない場合があるため目視（鏡検）による血液像検査が望ましい。慢性型は白血球、リンパ球増多が認められる。くすぶり型や慢性型でも[[LDH]]やsIL-2Rが上昇することがある。ATLの腫瘍細胞は形態的には核に複雑な切れ込みのみられるフラワー細胞が有名であるが、くすぶり型と慢性型ではフラワー細胞がみられることは少なく、ほとんどの腫瘍細胞は軽度のくびれが認められる異型性の軽いものであり、形態診断には注意を要する。急性型やリンパ腫型ではLDHやsIL-2Rが著増する。リンパ腫型は末梢血に腫瘍細胞をほとんど認めない。急性型は定義上は他の3病型の定義を満たさないものとされているが通常は白血球増多があり末梢血中にATL細胞が認められる。
== 画像所見 ==
CTではリンパ節腫脹や肝脾腫などの症状に応じた所見が認められる。
== 診断 ==
ATLの診断は成熟T細胞性の腫瘍の患者で抗HTLV-1抗体が陽性であることを示すことから始まる。次にリンパ節や皮膚など生検標本の免疫染色を含む病理診断、末梢血に異常細胞が出現している場合には[[フローサイトメトリー]]法によって腫瘍細胞がCD4、CD25が陽性であることを確認する（まれにCD4陰性CD8陽性ATLが存在する）。これらの検査で概ね確定ができる。しかしHTLV-1キャリアにATL以外のT細胞細胞が発生することも可能性としてありえるため、厳密にはHTLV-1が腫瘍細胞に単クローン性に組み込まれていることを[[サザンブロット]]法で確認できる。非典型例ではサザンブロット法が診断に必要である。
=== 病型分類 ===
1991年に日本臨床腫瘍研究グループ リンパ腫グループ（JCOG-LSG、Japan clinical oncology group-lymphoma study group）は1980年代の全国実態調査で収集されたATL患者の情報から、急性型、リンパ腫型、慢性型、くすぶり型の4臨床病型を提唱した<ref>Br J Haematol. 1991 Nov;79(3):428-37. PMID 1751370</ref>。
慢性型には予後不良因子があり血清LDH値が正常値上限を超える、血清BUN値が施設正常上限を超える、血清アルブミン値が施設正常値下限を下回るのいずれか1つでも有するかどうかによって亜分類した。この臨床病型分類は'''下山分類'''として世界的に広く使用されている。病型分類に必要な情報は末梢血白血球数と白血球分画（自動血球分析ではATL細胞を認識できない場合があるため、原則目視で判断する）、生化学的検査（LDH、Ca、BUN、アルブミン）、リンパ節腫大の有無（有りの場合には組織学的診断）、皮膚や臓器・中枢神経病変の有無である。急性型、リンパ腫型、予後不良因子を有する慢性型ATLをaggressive ATLとよぶ。予後不良因子を有さない慢性型ATLとくすぶり型ATLをindolent ATLとする。Aggressive ATLはindolent ATLから移行（急性転化）してあるいはindolent ATLの時期を経ず、もしくはindolent ATLの時期に発見されずに発症する。
=== 予後因子 ===
ATL-prognostic index(ATL-PI)プロジェクトは研究に参加した全国81の血液内科医療機関とATL診療を積極的に行っている3つの皮膚科医療機関において2000年代に診断されたATL患者の後ろ向き調査である<ref>Blood. 2015 Dec 10;126(24):2570-7. PMID 26361794</ref>。この[[データベース]]から同種[[造血幹細胞移植]]を受けなかった急性型とリンパ腫型ATL患者に対する予後因子として病期（Ann Arbor分類やLugano分類）、[[パフォーマンスステータス]]、年齢、血清アルブミン値、血清sIL-2R値の5つを決定した。算術式から低・中・高リスクの3群に分類するATL-PIを決定し、それをスコア化することによって臨床的に用いやすくしたsimplified ATL-PI(sATL-PI)を作成した<ref>J Clin Oncol. 2012 May 10;30(14):1635-40. PMID 22473153</ref>。くすぶり型、慢性型に対しても同様の作業を行い。予後因子としてsIL-2Rのみが抽出され、indolent ATL-PI(iATL-PI)とsimplified iATL-PI(siATL-PI)を作成した<ref>Blood. 2017 Jul 6;130(1):39-47. PMID 28515095</ref>。
== 治療 ==
Indolelent ATLでは通常は無症状で緩慢な経過をたどり、早期に治療介入することによる予後改善が認められないため、急性型に移行するまで無治療経過観察される。皮膚病変に対して皮膚指向性治療が行われるが生存期間の改善に貢献するエビデンスはない。海外では皮膚病変や日和見感染など有症状のindolent ATLに[[インターフェロン]]αと[[ジドブジン]]併用療法がひとつの選択肢になっている<ref>J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4177-83. PMID 20585095</ref>。
有症状ある場合は多剤併用化学療法選択されるが、再発、薬剤耐性化が多い。若年発症では[[造血幹細胞移植]]も試みられている。感染から発症までの期間が非常に長いため、成人で初感染した場合は発症せずに寿命を迎えることがほとんどである。▼
* 多剤併用化学療法▼
Aggressive ATLでは70歳以下ならばmLSG15療法（VCAP-AMP-VECP療法）と同種[[造血幹細胞移植]]が検討される。70歳を超える場合は[[CHOP療法]]ベースの化学療法を救援療法としてはヒト化抗CCR4モノクローナル抗体である[[モガムリズマブ]]や[[レナリドミド]]が検討される。
:[[急性白血病]]と同様、寛解導入療法後の[[造血幹細胞移植]]が検討されている。急性型、リンパ腫型、予後不良因子を有する慢性型が治療対象となり、一般的にaggressive lymphomaに準じた治療法が選択される。予後不良因子を持たない慢性型やくすぶり型ならば経過観察となる。ATLは初回から薬剤耐性を示すことが少なくなく、標準的な治療法が未だに確立していない。▼
:*[[CHOP療法]]：[[シクロフォスファミド]]＋[[ドキソルビシン]]＋[[ビンクリスチン]]＋[[プレドニゾロン]]
:*VCAP-AMP-VECP療法：[[ビンクリスチン]]＋[[シクロフォスファミド]]＋[[ドキソルビシン]]＋[[プレドニゾロン]]<br>-[[ドキソルビシン]]＋[[ラニムスチン]]＋[[プレドニゾロン]]<br>-[[ビンデシン]]＋[[エトポシド]]＋[[カルボプラチン]]＋[[プレドニゾロン]]
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* [[レナリドミド]]
:再発難治例に保険適応あり
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▲ATLの臨床経過は多彩であり、以下のような4つの病型と1つの病態が知られている。
▲* 病型
▲** 急性型
▲** リンパ腫型
▲** 慢性型
▲** くすぶり型
▲* 病態
▲** 急性転化
▲この診断基準は消去法にて定義されている。急性型の病態が最も多彩であり、定義しにくい反面、くすぶり型、慢性型、リンパ腫型はそれぞれの特徴が比較的明確である。基本的には定義しやすいくすぶり型、慢性型、リンパ腫型でなければ急性型と考える<ref name="三輪血液病学p1494">浅野『三輪血液病学』p.1494</ref>。
▲予後不良因子としては、年齢、[[パフォーマンスステータス]]、総病変数、[[高カルシウム血症]]、高[[乳酸脱水素酵素|LDH]]血症があげられる。予後不良因子を持たないくすぶり型と慢性型では[[化学療法]]がむしろ免疫不全を助長し、感染症合併の要因になるため、原則として経過観察とする。急性型、リンパ腫型では極めて予後不良であるため、ただちに加療する必要がある。急性化すると極めて予後不良である。急性型と診断された患者の生存期間中央値は1年未満である<ref name="三輪血液病学p1494-1496">浅野『三輪血液病学』pp.1494-1496</ref>。
== 治療 ==
▲有症状ある場合は多剤併用化学療法選択されるが、再発、薬剤耐性化が多い。若年発症では[[造血幹細胞移植]]も試みられている。感染から発症までの期間が非常に長いため、成人で初感染した場合は発症せずに寿命を迎えることがほとんどである。
▲* 多剤併用化学療法
▲:[[急性白血病]]と同様、寛解導入療法後の[[造血幹細胞移植]]が検討されている。急性型、リンパ腫型、予後不良因子を有する慢性型が治療対象となり、一般的にaggressive lymphomaに準じた治療法が選択される。予後不良因子を持たない慢性型やくすぶり型ならば経過観察となる。ATLは初回から薬剤耐性を示すことが少なくなく、標準的な治療法が未だに確立していない。
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== HTLV-1の発癌機構 ==
母乳中のHTLV-1感染リンパ球が乳児の消化管内で乳児のリンパ球に接触することでHTLV-1は新たに感染することができる。[[レトロウイルス]]であるため、リンパ球DNAに組み込まれ、ウイルスの再生産を行う。HTLV-1のp40 taxは宿主細胞のIL-2レセプター遺伝子などを活性化し、その分裂増殖を引き起こす。こうして無限増殖を繰り返す宿主細胞がその過程でなんらかのエラーをおこし、形質転換をおこし、ATLを発症すると考えられている。
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* カラーテキスト血液病学 ISBN 9784498125384
* がん診療レジデントマニュアル ISBN 9784260003100
* HTLV-1関連脊髄症（HAM）診療ガイドライン2019 ISBN 9784524226344
== 関連人物 ==
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