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| 生年月日 = {{生年月日と年齢|1967|4|26}}
| 没年月日 = <!-- {{死亡年月日と没年齢|生年|月|日|没年|月|日}} -->
| 血液型 = O
| 最終学歴 = [[法政大学]][[社会学部]]
| 所属事務所 = 株式会社ビー・ブレーブ