全身性エリテマトーデス

膠原病の一つ

全身性エリテマトーデス(ぜんしんせいエリテマトーデス、英語: systemic lupus erythematosus; SLE, ドイツ語: lupus erythematodes)とは、なんらかの原因によって種々の自己抗体を産生し、それによる全身性の炎症性臓器障害を起こす自己免疫疾患[1]膠原病の一つ。全身性紅斑性狼瘡(ぜんしんせいこうはんせいろうそう)、単に狼瘡(ろうそう)とも呼ばれる。産生される自己抗体の中でも、抗DNA抗体は特異的とされる[1]特定疾患難病)に指定されている。動脈硬化性心血管病による死亡率および罹病率も高い[2]

全身性エリテマトーデス
狼瘡における両側頬部にわたる蝶形紅斑
概要
診療科 免疫学, リウマチ学, 皮膚科学
分類および外部参照情報
ICD-10 L93, M32
ICD-9-CM 710.0
OMIM 152700
DiseasesDB 12782
MedlinePlus 000435
eMedicine med/2228 emerg/564
Patient UK 全身性エリテマトーデス
MeSH D008180

語源 編集

全身性は文字通り体中どこにでも症状が起こること、エリテマトーデス紅斑エリテマ)症をそれぞれ意味し、本疾患に特徴的に生じる皮疹に由来する。英語の病名中にある lupusラテン語で狼の意であり、「狼に噛まれたような」と称されるSLEの皮膚症状より名づけられたものであるが、日本語と中国語狼瘡と呼ばれる事がある。lupus の語は「CNSループス」「ループス腎炎」などで見られる。

疫学 編集

男女比は女性9に対して男性が1である[3]。また発症年齢は出産適齢期と重なる20~40歳が好発であるため[4]エストロゲンなどの女性ホルモンの関与を示唆する報告がある[5][6]。男性は女性より治療抵抗性で、必要とされるステロイド投与量が多かったり、中枢神経症状や腎症が多いなど、重症化しやすいという報告もある[7]膠原病の中では、関節リウマチに次いで2番目の頻度で見られる疾患である(ただし、シェーグレン症候群の軽症も含めた患者数は十分把握されておらず、実際にはそれより少ないと考えられる)。日本のSLE患者数は、約6~10万人と推定される[3]

病因 編集

全身性エリテマトーデス(SLE)症例の10%以上が薬剤誘発性であると推定されている[8]。直接的な要因は未解明であるが、ウイルス感染、内分泌異常、遺伝因子、人種などが複雑に関与するとされている[7][9]

遺伝因子 編集

双生児研究によると、一卵性双生児では25%の疾患一致率を認めるが[5]二卵性双生児では10%に満たない。これはSLEの発症における遺伝因子の強い影響力を意味していると捉えられる。古典的遺伝マーカーとして、HLA-DRB1*1501が全人種で関連を認められている(HLA-DRB1*0301は白人で強い関連を認めるが、他人種では認められない)。ゲノムワイド連鎖解析がこれまで11件行われているが、互いに指し示された領域が異なっていて明確な結論は得られない。それらのメタアナリシスによれば1、6、11番染色体上に疾患感受性遺伝子が存在する可能性がある。

ヒトゲノム上のほぼ全ての一塩基多型 (SNP)を網羅する研究において、HLA領域のほか、IRF5ITGAMKIAA1542PXKFCGR2APTPN22STAT4各遺伝子[10]BLK[11]TNFAIP3[12]上に信頼性の高い関連が報告された。これらのうち少なくともIRF5STAT4BLKTNFAIP3などについてはアジア人においてもSLEの発症と関連するほか、アジア人において特有に認められた危険因子も報告されている[13]。また、これらのうちSTAT4などはSLEのみならず関節リウマチなど複数の自己免疫性疾患と関連していることが報告されてきている。今後は具体的にSLEを引き起こす過程の分子生物学的な研究、後述する多様な病態それぞれとの関連の解明、さらには治療法の開発が待たれている。

環境因子 編集

強い日光への暴露後にSLEを発症したりSLE病勢の増悪が見られる事から紫外線喫煙、過去のウイルス感染が関与していると考えられている[9][14]。SLEとの関わりが最も良く知られているウイルスは、人間の9割が感染しているヘルペスウイルスの一種、エプスタイン・バール・ウイルス(EBウイルス)である[15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27]。特に、EBウイルスの潜伏感染遺伝子抗原のEBNA1(Epstein-Barr virus-encoded nuclear antigen 1)とSLEの自己抗原とされているSmとの分子相同性(molecular mimicry)も明らかになっており、EBNA1に対して作られた抗体が自己抗原のSmに交叉反応(クロスリアクション)し、SLEの自己抗体の抗Sm抗体となっていることも示唆されている[28][29][30]。このEBウイルスは以下の「最新の知見」に述べる様に、あらゆる自己抗体の産生に寄与し、SLEを含む様々な自己免疫疾患の成立に大きな役目を果たしているウイルスである。

最新の知見 編集

最新の知見によると、ゲノムのうちの遺伝子以外の部分は遺伝子のスイッチのON・OFFに関与していると判明した。その部分が異常を起こすと、自己免疫系の疾患になることがある。一見無関係ないくつかの病気は、調節回路を共有していることがわかった。すなわち慢性関節リウマチ、1型糖尿病、狼瘡およびその他の自己免疫疾患がそれだ。この事実は、ひとつの薬がそれらすべてに有効である可能性を示唆している[31]。また、大阪大学微生物病研究所/免疫学フロンティア研究センターらの研究グループは2015年、SLEや多発性硬化症といった自己免疫疾患との関わりが知られているEBウイルスによる自己免疫疾患発症のメカニズムを分子生物学的に示した[32][33][34]

通常、胚中心B細胞(成熟段階にあるB細胞)の表面に、排除する抗原に合わないB細胞受容体や、自分の抗原に反応するB細胞受容体があれば、そのB細胞はアポトーシスにより排除される。しかし、その胚中心B細胞がEBウイルスに感染すると、EBウイルスの潜伏感染Ⅲ型遺伝子のLMP2AがB細胞受容体シグナルを模倣し、さらに形質細胞(抗体産生細胞)への分化を促進する因子(Zbtb20)が出現して、本来はアポトーシスにより排除されるべき自己反応性B細胞が生き残り(B細胞選択異常)、自己反応性受容体などの抗体を出し続ける形質細胞になる結果、自己免疫疾患が発症するということである[32]

診断と分類 編集

通常アメリカリウマチ学会の診断基準(1982年[35]および 1997年改定[36])に従って診断する。感度、特異度とも90%をこえる診断基準である。また、特定疾患の申請においても本診断基準が採用されている。2012年に改定された[37]

全身性エリテマトーデス(SLE)の診断基準
Updating the American College of Rheumatology revised criteria (1997)[9]
項目 主要所見 解説
1. 頬部紅斑
Malar rash
鼻梁から鼻唇溝へ広がる紅斑、
平坦なことも隆起していることもある
2. 円板状皮疹
Discoid rash
円板状エリテマトーデス, 感度8.4~19.7%、特異度93.6~99%[38]
3. 日光過敏
Photosensitivity
日光に対する過敏な反応による皮疹
4. 口腔潰瘍
Oral ulcers
口腔、鼻咽頭の潰瘍、通常無痛性. 感度27~44.2%、特異度92.1~96%[38]
5. 関節炎
Arthritis
2ヵ所以上の末梢性の非破壊性関節炎で、
痛み・腫れ・関節液貯留を伴う
6. 漿膜炎
Serositis
次のいずれか:
胸膜炎-胸痛・胸膜摩擦音・胸水、
心膜炎-心電図・心膜摩擦音・心のう水
7. 腎障害
Renal disorder
次のいずれか:
尿蛋白-0.5g/日以上または3+以上、
細胞性円柱
8. 神経障害
Neurologic disorder
次のいずれか:
痙攣、精神症状(薬剤、尿毒症、ケトアシドーシス、電解質異常を除く)
精神症状
9. 血算異常
Hematologic disorder
次のいずれか:
溶血性貧血、白血球減少(<4000/mm3, 感度46~48%、特異度95.9~99%[38])、
リンパ球減少(<1500/mm3)、血小板減少(<100,000/mm3)
10. 免疫異常
Immunologic disorder
次のいずれか:
抗DNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質抗体抗DNA抗体、
抗Sm抗体、抗リン脂質抗体
11. 抗核抗体
Antinuclear antibody
抗核抗体の陽性(薬剤によるものを除外)感度99.5%、特異度19.4%[38]
  • 上記4項目以上でSLEと診断する。(出現時期は一致しなくともよい)

出典:大阪大学 免疫アレルギー内科の資料[9]を引用し改変。

経過 編集

ステロイド薬が一般化する前(1950年頃まで)は、患者の多くは病状が急激に進行し、合併症で5年以内に死亡していた。しかしステロイドや免疫抑制剤が治療に使われるようになると、90 %以上の患者が長期の寛解が得られるようになった。

症状 編集

全身症状 編集

  1. 発熱
  2. 易疲労感
  3. 体重減少
  4. 多臓器病変

部分症状 編集

皮膚・粘膜症状
 
頬から鼻にかけての蝶形紅斑
  • 蝶形紅斑(バタフライ・ラッシュ)
    • 頬から鼻にかけてかかる丘疹状の紅斑で特異的な症状であるが、感度は高くなく、半分程度である。狼のような外見を呈するというが、そこまで至る例は稀。
  • 多形滲出性紅斑
    • ディスコイド疹、亜急性皮膚エリテマトーデス(SCLE)、lupus profundusなど
  • レイノー症状
    • 本症の25%に見られる。
  • 光線過敏
    • 本症の大半で見られ、しばしば初回の診察のきっかけとなる。男性に多い[7]
  • 口腔潰瘍
  • 脱毛
筋肉・関節症状
  • 関節炎・関節痛
    • 対称性。なお、ジャクー関節症と呼ばれる可逆性の関節変形をきたすことはあるが、関節リウマチと異なり関節破壊は起こさない。
  • 筋肉
    • 多発性筋炎とのオーバーラップを疑うような筋炎、本症独自の症状とおもわれるミオパチーまであるが、まれでありむしろ治療薬であるステロイドの副作用(ステロイドミオパチー)のほうがよく見られる。
腎症状
  • ループス腎炎。腎不全の原因となりえるため治療法が存在しなかった時代には最大の死因であった。タンパク尿浮腫(むくみ)など症状があり、ネフローゼ症候群に発展することもある。血尿からはじまることはまれである。他の腎疾患(膜性増殖性糸球体腎炎膜性腎症など)の病像を呈する上、その疾患経過は予測不能である。分類法として世界的にWHO分類が用いられている。現在では透析療法によって、死亡の原因となることはない。
神経症状
心血管症状
  • 漿膜炎としての心外膜炎や、リーブマン・サックス心内膜炎心筋炎を発症することがある。心外膜炎は、重症であれば心タンポナーデの原因となる。
  • 近年は、ステロイドの副作用の影響を除外してもなお、本症そのものが虚血性心疾患の増悪因子であることが明らかとなっている。
肺症状
消化管症状
血液症状
脳血管障害による症状
  • 視神経が傷害され急に失明することもある。初期症状は不眠や集中力低下とも言われるが多彩で一言で言い切れるものではない。急性の経過、慢性の経過、ありとあらゆることが起きうる。ループス頭痛(lupus headache)と呼ばれる頭痛も起こす。
肝臓、膵臓
  • 特にルポイド肝炎とよばれる慢性肝炎がおきるが、本疾患に特徴的な病理学的変化があるわけではない。本症そのものによる症状であるのかどうかについて疑問を呈する向きもあるが、本症発症時には脂肪肝原発性胆汁性肝硬変[39]等の肝機能障害があらわれるのが通常である。
    • 本症による膵炎[40]や治療薬として用いられるステロイドの副作用としても膵炎が起きうる。
腹膜
  • 漿膜炎としてのループス腹膜炎の頻度は高くない。
膀胱
  • 自己免疫的に生じる間質性膀胱炎がおきることがあり、ループス膀胱炎と称される[41]。炎症は膀胱を超え腹膜、腸におよび、初期症状は腸症状であるとされる。日本で初めて提唱された概念であるが国際的にはあまり認知されていない。

合併疾患 編集

一般に膠原病は、他の膠原病を合併しやすい傾向がある。もっとも多いのは抗リン脂質抗体症候群である。シェーグレン症候群も合併しやすい。そのほか皮膚筋炎多発筋炎全身性強皮症との合併もある。特に後者との合併は、それぞれの診断基準を完全に満たすならオーバーラップ症候群といわれるし、すべての診断基準を不完全にしか満たさないものの中には混合性結合組織病という別の疾患に診断されるものもある(この疾患が完全に別の疾患であるのか、単に各膠原病の不全型にすぎないのかは議論があるが、日本では別の疾患としてとらえられ、厚生省の特定疾患の一つに挙げられている)。

検査 編集

脳梗塞、肺塞栓などが生命予後を左右する。

治療 編集

SLEはかつて死に至る病であったが、1950年代のステロイド系抗炎症薬(ステロイド)の登場とともに生存率QOLのいずれにおいても劇的に改善した。

本症におちいった患者は、安定していても終生少量のステロイド(プレドニゾロン)を服用しつづける必要がある。これについては、厳密に科学的または疫学的な根拠があるわけではない。というのも、本症に対してステロイドの投与をやめてみる医者などというものが存在しないからである。とはいっても、自発的に内服をやめてしまった患者の観察などにより、おそらく終生飲み続けなければいけないであろうことは国際的なコンセンサスとなっている。このコンセンサスは強力であって、たとえば他の膠原病である皮膚筋炎多発性筋炎ベーチェット病などではステロイドをやめることは可能といわれているが、特に全身性エリテマトーデスにおいてのみ不可能であると考えられている。逆に、終生ステロイドを飲み続けていると、本症を完全におさえこんだまま一生を終えることはまれではないであろう。むしろそういったケースではステロイドの副作用(浮腫うつ状態白内障)が目立つことになるわけである。

本症を急激に発症した最初のときと、CNSループス、ループス腎炎や血液学的異常(血小板減少など)の急激な増悪(フレア・アップ)が起こったときには、強力な治療が行われる。高用量のステロイド内服、ステロイドパルス療法、シクロフォスファミドパルス療法などが行われ、そのほか病態に応じては血漿交換免疫グロブリン大量投与が行われることがある。またステロイド抵抗性やステロイド依存性の場合には、アザチオプリンメトトレキサートシクロスポリンタクロリムスシクロホスファミド[42]などの免疫抑制剤を継続的に使用する。

ミコフェノール酸モフェチル(MMF)はシクロフォスファミド(CYC)と同等の効果がある免疫抑制剤で副作用は少ない[43]。マラリア治療薬であるヒドロキシクロロキンも免疫抑制作用がありSLEへの投与が認可されている。自己幹細胞の移植による治療法も研究されており、さらにヒトゲノムの解読による治療法の研究も加速している。新しい治療法としてリツキシマブ造血幹細胞移植が脚光を浴びており、いずれも日本国内での保険適応はないものの、リツキシマブについては大学病院等での治験が進められている。

発熱、皮膚症状の増悪などマイナーな病勢の悪化に対しては、中等量のステロイド投与や、ステロイド軟膏を使用することが多い。関節痛に対しては非ステロイド性抗炎症薬が使用される。光線過敏症がある場合には日光を避ける生活が必要となる。腎症が悪ければタンパク制限が必要となる。

特記事項 編集

  • 薬剤が原因となる薬剤誘発性ループスが知られている。原因物質の休止によって軽快することが多い。SLEの診断基準からは除外されている。
  • SLE罹患の母親から生まれた乳幼児は健康であることが多いものの、妊娠した母親は出産までSLE治療を継続するべきとされる。新生児ループスは稀である。妊娠によって内因性のステロイドが増加するので経過中はSLEの病状は安定することが多いが、出産後には増悪することが多い。

関連項目 編集

脚注 編集

  1. ^ a b 今日の治療指針 2002 医学書院 ISBN 9784260119894
  2. ^ 舟久保ゆう、「全身性エリテマトーデスにおける炎症と動脈硬化」 『日本臨床免疫学会会誌』 2012年 35巻 6号 p.470-480, doi:10.2177/jsci.35.470
  3. ^ a b 全身性エリテマトーデス(SLE) - 難病医学研究財団/難病情報センター 2016年10月28日閲覧
  4. ^ 全身性エリテマトーデス(SLE)とは?原因と疫学を医師が解説(1)|カナクリニック丨池袋の痩身・医療ダイエット・レーザー脱毛の美容クリニック”. カナクリニック丨池袋の痩身・医療ダイエット・レーザー脱毛の美容クリニック. 2021年11月26日閲覧。
  5. ^ a b 五野貴久、「全身性エリテマトーデス」 『日本臨床免疫学会会誌』第41回日本臨床免疫学会総会抄録集 2013年 36巻 5号 p.346, doi:10.2177/jsci.36.346
  6. ^ 古川福実、『全身性エリテマトーデスと性ホルモン』
  7. ^ a b c 穂坂茂、間中久美、岡田純 ほか、「男性全身性エリテマトーデス17例の臨床像の検討」 『日本臨床免疫学会会誌』 1993年 16巻 1号 p.52-57, doi:10.2177/jsci.16.52
  8. ^ Quaresma MV, Bernardes Filho F, Oliveira FB, Pockstaller MP, Dias MF, Azulay DR (2015). “Anti-TNF-α and hydralazine drug-induced lupus”. An Bras Dermatol 90 (3 Suppl 1): 125–9. doi:10.1590/abd1806-4841.20153893. PMC 4540528. PMID 26312694. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20153893. 
  9. ^ a b c d 全身性エリテマトーデス (Systemic Lupus Erythematosus) 大阪大学 免疫アレルギー内科
  10. ^ The International Consortium for Systemic Lupus Erythematosus Genetics (SLEGEN). Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci. Nat Genet 2008;40:204-10.
  11. ^ Hom, G et al. Association of systemic lupus erythematosus with C8orf13-BLK and ITGAM-ITGAX. N Engl J Med 2008; 358: 900–9.
  12. ^ Graham, RR et al. Genetic variants near TNFAIP3 on 6q23 are associated with systemic lupus erythematosus. Nat Genet 2008;40:1059-61.
  13. ^ Han, JW et al. Genome-wide association study in a Chinese Han population identifies nine new susceptibility loci for systemic lupus erythematosus. Nat Genet 2009;41:1234-37.
  14. ^ 田村直人、「全身性エリテマトーデス」 『日本内科学会雑誌』 2014年 103巻 10号 p.2465-24722, doi:10.2169/naika.103.2465
  15. ^ Lerner MR, Andrews NC, Miller G, Steitz JA (1981). "Two small RNAs encoded by Epstein-Barr virus and complexed with protein are precipitated by antibodies from patients with systemic lupus erythematosus". Proceedings of the National Academy of Sciences of United States of America. 78 (2): 805-9., PMC 319891, PMID 6262773
  16. ^ James JA, Kaufman KM, Farris AD, Taylor-Albert E, Lehman TJ, Harley JB (1997). "An increased prevalence of Epstein-Barr virus infection in young patients suggests a possible etiology for systemic lupus erythematosus". The Journal of Clinical Investigation. 100 (12): 3019-26., PMC 508514, PMID 9399948, doi:10.1172/JCI119856
  17. ^ James JA, Neas BR, Moser KL, Hall T, Bruner GR, Sestak AL, Harley JB (2001). "Systemic lupus erythematosus in adults is associated with previous Epstein-Barr virus exposure". Arthritis & Rheumatology. 44 (5): 1122-6., PMID 11352244
  18. ^ Kang I, Quan T, Nolasco H, Park SH, Hong MS, Crouch J, Pamer EG, Howe JG, Craft J (2004). "Defective control of latent Epstein-Barr virus infection in systemic lupus erythematosus". The Journal of Immunology. 172 (2): 1287-94., PMID 14707107, doi:10.4049/jimmunol.172.2.1287
  19. ^ Moon UY1, Park SJ, Oh ST, Kim WU, Park SH, Lee SH, Cho CS, Kim HY, Lee WK, Lee SK (2004). "Patients with systemic lupus erythematosus have abnormally elevated Epstein-Barr virus load in blood". Arthritis Research & Therapy. 6 (4): R295-302., PMC 464871, PMID 15225364, doi:10.1186/ar1181
  20. ^ Nakamura M, Burastero SE, Ueki Y, Larrick JW, Notkins AL, Casali P (1988). "Probing the normal and autoimmune B cell repertoire with Epstein-Barr virus. Frequency of B cells producing monoreactive high affinity autoantibodies in patients with Hashimoto's disease and systemic lupus erythematosus". The Journal of Immunology. 141 (12): 4165-72., PMID 2848890
  21. ^ Poole BD, Templeton AK, Guthridge JM, Brown EJ, Harley JB, James JA (2009). "Aberrant Epstein-Barr viral infection in systemic lupus erythematosus". Autoimmunity Reviews. 8 (4): 337-42., PMC 2822456, PMID 19167523, doi:10.1016/j.autrev.2008.12.008
  22. ^ Tsokos GC, Magrath IT, Balow JE (1983). "Epstein-Barr virus induces normal B cell responses but defective suppressor T cell responses in patients with systemic lupus erythematosus". The Journal of Immunology. 131 (4): 1797-801. PMID 6311898.
  23. ^ McClain MT, Poole BD, Bruner BF, Kaufman KM, Harley JB, James JA (2006). "An altered immune response to Epstein-Barr nuclear antigen 1 in pediatric systemic lupus erythematosus". Arthritis & Rheumatology. 54 (1): 360-8., PMID 16385527, doi:10.1002/art.21682
  24. ^ Verdolini R, Bugatti L, Giangiacomi M, Nicolini M, Filosa G, Cerio R (2002). "Systemic lupus erythematosus induced by Epstein-Barr virus infection". British Journal of Dermatology. 146 (5): 877-81., PMID 12000388, doi:10.1046/j.1365-2133.2002.04627.x
  25. ^ Harley JB, James JA (1999). "Epstein-Barr virus infection may be an environmental risk factor for systemic lupus erythematosus in children and teenagers". Arthritis & Rheumatology. 42 (8): 1782-3., PMID 10446885
  26. ^ Parks CG , Cooper GS, Hudson LL, Dooley MA, Treadwell EL, St Clair EW, Gilkeson GS, Pandey JP. "Association of Epstein-Barr virus with systemic lupus erythematosus: effect modification by race, age, and cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 genotype". Arthritis & Rheumatology. 52 (4): 1148-59., PMID 15818712, doi:10.1002/art.20997
  27. ^ Dror Y, Blachar Y, Cohen P, Livni N, Rosenmann E, Ashkenazi A (1998). "Systemic lupus erythematosus associated with acute Epstein-Barr virus infection". American Journal of Kidney Diseases. 32 (5): 825-8., PMID 9820454, doi:10.1016/S0272-6386(98)70140-4
  28. ^ Sabbatini A, Bombardieri S, Migliorini P (1993). "Autoantibodies from patients with systemic lupus erythematosus bind a shared sequence of SmD and Epstein-Barr virus-encoded nuclear antigen EBNA I". European Journal of Immunology. 23 (5): 1146-52., PMID 8386666, doi:10.1002/eji.1830230525
  29. ^ Incaprera M, Rindi L, Bazzichi A, Garzelli C (1998). "Potential role of the Epstein-Barr virus in systemic lupus erythematosus autoimmunity". Clinical & Experimental Rheumatology. 16 (3): 289-94., PMID 9631751
  30. ^ Poole BD, Scofield RH, Harley JB, James JA (2006). "Epstein-Barr virus and molecular mimicry in systemic lupus erythematosus". Autoimmunity. 39 (1): 63-70., PMID 16455583, doi:10.1080/08916930500484849
  31. ^ 原文は英文
  32. ^ a b Minamitani T, Yasui T, Ma Y, Zhou H, Okuzaki D, Tsai CY, Sakakibara S, Gewurz BE, Kieff E, Kikutani H (2015). "Evasion of affinity-based selection in germinal centers by Epstein-Barr virus LMP2A". Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 112(37): 11612-7., PMC 4577157, PMID 26305967, doi:10.1073/pnas.1514484112
  33. ^ 自己免疫疾患の引き金となるウイルス因子を同定 リソウ 2015年8月25日
  34. ^ 【坂口至徳の科学の現場を歩く】 誰もが感染ヘルペス…EBウイルスの因子を解明 阪大、自己免疫疾患の治療に道 産経WEST 2015年8月28日
  35. ^ Tan EM, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.
  36. ^ Hochberg MC, et al. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40:1725.
  37. ^ Petri M, et al. Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686.
  38. ^ a b c d Aringer M et al:Ann Rheum Dis80:775-781,2020.
  39. ^ 鈴木厚、関山菜穂、小井戸則彦 ほか、全身性エリテマトーデスにおける肝障害 『日本臨床免疫学会会誌』 1995年 18巻 1号 p.53-59, doi:10.2177/jsci.18.53
  40. ^ 加藤直子、国分一郎、金子史男 ほか、「急性膵炎を併発した全身性エリテマトーデス」 『西日本皮膚科』 1987年 49巻 5号 p.794-800, doi:10.2336/nishinihonhifu.49.794
  41. ^ 高林克日己、末石真、冨岡玖夫 ほか、ループス膀胱炎の4例 『日本内科学会雑誌』 1985年 74巻 11号 p.1579-1585, doi:10.2169/naika.74.1579
  42. ^ Houssiau FA et al. (2004) Early response to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis: lessons from long-term followup of patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial. Arthritis Rheum 50: 3934–3940 PMID 15593207
  43. ^ PMID 16306519 Ginzler EM et al. (2005) Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. NEJM. 353: 2219–2228.]

外部リンク 編集