周術期管理(しゅうじゅつきかんり、: Perioperative care)または周手術期管理術前術後管理とは主に外科領域で手術目的で入院した患者におこなう周術期中の処置の流れである。周術期栄養管理という用語があるが、通常「周術期管理」は周術期全身管理を意味するか、両者を合わせた意味をなす。[要出典]疾患、施設によって様々なものがあるが、ここでは主に一般外科と呼ばれる腹部疾患に対する全身麻酔手術を念頭において記述する。

目次

術前検査編集

リスクファクターのチェック
体液のバランス、栄養状態、心機能、肺機能、肝機能、腎機能、内分泌系(主に糖尿病副腎皮質機能不全)、感染症、などをメインに確認する。
NYHA分類New York Heart Association Functional Classification
NYHA分類(ニハ分類、またはナイハ分類と発音される)は、ニューヨーク心臓協会(New York Heart Association: NYHA)が定めた心不全の症状の程度の分類であり、以下のように心不全の重症度を4種類に分類するものであるが、簡便でありよく使用される。
NYHA I度 :心疾患があるが症状はなく、通常の日常生活は制限されないもの。
NYHA II度 :心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限されるもの。安静時には無症状だが、普通の行動で疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛を生じる。
NYHA III度 :心疾患患者で日常生活が高度に制限されるもの。安静時は無症状だが、平地の歩行や日常生活以下の労作によっても症状が生じる。
NYHA IV度 :心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる。安静時においても心不全・狭心症症状を生ずることもある。
Hugh-Jones分類[1][2]
呼吸困難の程度を客観的に表現する試みとして最も利用されているものに、ヒュー・ジョーンズ分類(Hugh-Jones分類)がある。心不全からくる呼吸困難に対してはNYHA分類が使われる。
I度 :同年代の健常者と同様の生活・仕事ができ、階段も健康者なみにのぼれる
II度 :歩行は同年代の健康者なみにできるが、階段の上り下りは健康者なみにできない
III度 :健康者なみに歩けないが、自分のペースで1km(または1マイル)程度の歩行が可能
IV度 :休みながらでなければ50m以上の歩行が不可能
V度 :会話や着物の着脱で息がきれ、外出ができない
Child分類Child-Pugh score
  A B C
血清ビリルビン値(mg/dl) <2.0 2.0~3.0 3.0<
血清アルブミン値(g/dl) 3.5< 3.0~3.5 <3.0
腹水 なし 治療効果あり 治療効果なし
脳症 なし 軽症 ときどき昏睡
栄養状態 不良
この分類は肝硬変の重症度をはかるものでひとつでも該当すればより重症の項目に制定する。内科の分野ではより定量性をもたせた分類が存在する。
surgical risk[要出典]
good risk:他臓器に合併障害がなく、手術に危険がない。
fair risk:1つあるいはそれ以上の不利な因子があるが手術には大して危険を伴わない。
poor risk:術前に十分な準備をしなければ危険を伴うもので、できるだけ手術侵襲を少なくし、麻酔剤も無害なものを選ばなければならない。
serious risk:重要臓器に重篤な機能不全があり、手術侵襲を加えると生命の危険がある場合。
ASA-PS
grade1:内臓障害はなく、局所疾病のみ(全身障害なし)
grade2:中等度の全身障害のあるもの
grade3:高度の全身障害のあるもの
grade4:生命を脅かすほどの全身障害があるもの
grade5:grade1,2であるが緊急手術をうけるもの
grade6:grade3,4であるが緊急手術をうけるもの
全身把握のために行うべき検査

心電図心エコー胸部X線スパイロメーター動脈血ガス分析、血液生化学検査、血算、凝固系検査、ICG検査、尿検査、耐糖能検査、血液型検査、感染症検査、便潜血など

服薬管理
抗血栓薬、MAO阻害薬、経口糖尿病薬、サプリメントは術前に使用を控える。ステロイドはステロイドカバーなどが必要である。

手術前の主な指示編集

  • バイタルサインの測定指示
  • 尿量測定指示
  • 食事・飲水指示
  • 安静度指示
  • 常用薬の管理、中止薬剤の指示

など

手術前日に行うこと編集

  • 呼吸器関係のケア

まず第一に禁煙を行う。これにより無気肺を予防する効果が期待できる。また38度以上の発熱がある場合は感冒でも手術は中止となる。また腹式呼吸ができないと喀痰排出などでも不都合が生じるため呼吸訓練が必要である。

  • 排尿訓練

臥位で排尿できればよい。

  • 一般処置

術後はしばらく入浴できなくなる。また衛生上の観点から入浴や剃毛をする。

  • 消化器のケア

腸内容の停滞は術野を狭くし手術を困難にする。また、開腹手術では麻痺性イレウスになるため、腸内容が多いとガスが産出されやすくなり症状を悪化させるおそれがある。よって下剤投与や浣腸を行うことがある。なお、消化管通過障害がある場合は減圧、胃洗浄を行うこともある。また大腸手術では腸内容による汚染が予測されるため低残渣食、腸管内殺菌薬の内服投与を行う。

  • 栄養管理

高カロリー輸液糖尿病コントロール、ステロイド投与などがあるばあいは専門医と相談する。

  • 麻酔科の回診

緊急手術編集

緊急手術の場合は、準備が十分でないことが多い。必ず聴取しておかなければならない事項にAMPLEという事項がある。Aはアレルギー、Mは薬剤、Pは既往歴や妊娠、Lは最後の食事、Eは出来事や環境である。[要出典]

手術日の主な処置編集

主な指示編集

  • バイタルサイン測定指示
  • 尿量測定指示
  • 絶食指示
  • 安静度指示
  • モニタリング指示(心電図、酸素飽和度等)
  • ドレーン類の排液の量・性状の観察指示
  • 抗菌薬の予防的投与指示
  • 手術後の点滴指示、抗生剤投与指示、(あれば)硬膜外麻酔の指示、疼痛時・不眠時などの対症指示

など

抗菌薬の予防的投与編集

医療において予防目的の治療を行うことは原則として禁止されている[要出典]が、手術の際は慣習的に[要出典]予防的な抗菌薬の投与が行われている。基本的には以下のような考え方で行われている。

  • 皮膚切開の前に有効血中濃度にあげる。
  • 感染の起因菌になりやすい菌に有効な抗菌薬を選択する。
  • 原則として3日間[要出典]、無意味に長期投与はしない。
  • 細菌感染がはっきりし、菌が同定されたらその菌に感受性のある抗菌薬に変更する。

手術直後に行うこと編集

  • 手術侵襲に対する処置

経験則として手術侵襲をうけた患者は術後6時間ほど経つまでは状態が安定しない。そのため術後6時間はバイタルサインのモニタリングが必要である。また呼吸困難となるため、枕なしで仰臥位のうえ、酸素マスク3l/分で酸素投与する。[要出典]ネブライザーで喀出補助、痰の吸引をし、感染予防のため抗菌薬投与を行う。創傷の処置を行い。硬膜外麻酔による除痛を行う。

  • 手術合併症のスクリーニング

まず、意識状態の確認を行い、バイタルサインで循環動態の確認を行う、呼吸はできているのか調べ、時間尿量を調べる。そのほかに血液検査を確認し、血液ガス分析を行い、胸部・腹部X線写真をとる。これは無気肺のスクリーニングのほか、ドレーンを留置した場合その位置確認を行うためである。

術後経過の中で行うこと編集

術後3日まで編集

経験的に手術侵襲に対する反応は3日までに落ち着く。酸素投与は状態が安定していれば術後1病日までに中止する。尿道カテーテルは術後2病日までに抜去する。同様に硬膜外麻酔のチューブも抜去する。抗菌薬も術後3病日までに中止できるのが望ましい。創傷処置として1日1回はガーゼを交換する。[要出典]

術後8日まで編集

このころまでに、抜糸が完了し食事摂取ができるようになるのが望ましい。この時期は機能回復期とも言える。但し、胃切除など行った患者の場合はこの頃からようやく流動食ができるようになる位である。それまではずっと水分のみ摂取である。必ず排ガス、排便といった麻痺性イレウスからの回復の兆候をみる。[要出典]

術後9日から編集

無理なく食べられるようになり、退院である。胃切除では15日位で全粥になる。[要出典]

よくある術後合併症編集

術後の発熱編集

術後2~3日はしばしば微熱を認めるが多くは一過性であり持続、再発する発熱の場合は原因の精査が必要となる。

無気肺、肺炎
術後の発熱の中では最も頻度が高い。無気肺は術後3日以内の早期の持続性の発熱によって疑われる。肺底部に起こりやすく胸部単純X線撮影で診断ができる。体位変換、早期離床、Bi-PAPなどで対応できる。不適切な対応をすると肺炎に進行する。術後肺炎は3~5日に多く抗菌薬の投与が重要である。
創感染
術後4~5日ではじまる発熱が特徴である。創部痛、創部の発赤、腫脹、波動を認めることがある。開放創とし完全なドレナージをはかることが大切である。CTを行うと腹腔内膿瘍を認める場合がある。
静脈カテーテル感染
静脈確保後3~5日後に非常に多い。刺入部の発赤、疼痛が特徴的である。CVの場合は留置後7~10日後におおく38~39度前後のスパイク型の発熱が特徴的である。治療はカテーテルの速やかな抜去、カテーテルの先端の培養や血液培養である。血液培養に時間がかかる場合は臨床的に診断がついたとき即座に対応できるように術後の高度の発熱で血液培養することが多い。しかし、術後の高度の発熱で特に敗血症は疑わない。
尿路感染
膀胱留置カテーテルの留置後5日以降に多い。尿意切迫と血尿、恥骨上部の疼痛が特徴的である。直腸の手術では排尿訓練が必要なので術後1週間程度で抜去することが多いが、通常は術後3日ほどで抜去する。
縫合不全
術後7~10日頃に現れるスパイク型の発熱であり、腹痛、腹部膨満感を伴うことが多い。多くはドレーンの性状や消化管造影、CTなどで診断は可能であるが致死的になることもある。治療はドレナージ、抗菌薬、再手術である。
術後乏尿
一日尿量が500ml以下である場合を乏尿という。術後には尿量が0.5~1.0ml/kg/hourで尿比重が1.010以上であれば腎機能は正常であるという。成人では一日1000ml以上の尿量が必要である(高齢者はもっと低い)。膀胱から尿が出にくいだけか、腎不全で尿が出ないのかは調べておくのが重要である。術後3~4日で尿量が増加してこない場合は感染症を疑う。
術後イレウス
手術によって消化管蠕動は一時的に減弱、消失する。これは生理的イレウスであり48~72時間で回復する。この状態が遷延した場合を術後イレウスという。麻痺性イレウスや癒着性性イレウスが多い。術後28日以内に発症するものを早期イレウスといい、それ以降を晩期イレウスという。早期イレウスは大抵は腸管麻痺の遷延と軽い癒着性イレウスであり、下腹部手術後1~2週目に多い。
術後胆嚢炎
術後食事開始から1週間以内に発症することが多い。発熱と上腹部痛を認めるが創部痛との鑑別が困難である。
術後肝障害
下肢血栓性静脈炎
腹腔内膿瘍

脚注編集

  1. ^ Fletcher CM. The clinical diagnosis of pulmonary emphysema; an experimental study. Proc Royal Soc Med 45: 577-584, 1952.
  2. ^ Hugh-Jones P, Lambert AV. A simple standard exercise test and its use for measuring exertion dyspnoea. Brit Med J 1: 65-71, 1951.

参考文献編集