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医療詐欺(いりょうさぎ、Health care fraud)には、医療保険詐欺、医薬品詐欺、偽医療などが含まれる。多くの場合医療詐欺は、保険者や政府医療プログラム(メディケア等)を相手として行われる。

米国における医療詐欺について、FBIは800億ドルの税金損失と見積もっている[1]不正請求防止法英語版により、2010年は250億ドルの回収を行う事ができ、多くのケースはキータム訴訟制度(内部告発奨励プログラム)によって回収されている。ホイッスルブローワーに対しては、2010年では総計3億762万ドルの報酬が支払われた[2]

目次

手口編集

日本編集

保険機関および保険医の指定取消等の件数
医科 歯科 調剤 柔道整復[3]
2012年(平成24年)[4] 42件/12人 22件/24人 8件/6人 27件
2013年(平成25年)[5] 37件/9人 21件/16人 1件/1人 37件
2014年(平成26年) - - - 16件

年表編集

  • 1997年、大和川病院事件(大阪府,医療法人北錦会)。保健機関取消、病院開設許可取消、医療法人認可取消処分[6]。院長は実刑判決。
  • 2001年、朝倉病院事件。保健機関取消処分。
  • 2002年、箕面ヶ丘病院事件。保健機関取消処分。
  • 2008年、JFE健保組合川鉄千葉病院は、DPC請求をアップコーディングしていたことが発覚[7]。同病院は後に事業譲渡された。
  • 2009年、山本病院事件生活保護者に対して実際には行っていない医療、不要な医療を行い保険請求していた[8]。医師である院長は詐欺業務上過失致死にて実刑判決。
  • 2010年、熱海温泉病院事件(熱海市、介護療養型医療施設[9]。不正請求は6千件、20億円の不正請求となり最大級[10]。運営する医療法人は破産申立。
  • 2015年、指定暴力団が関与する、複数の医院、歯科医院、接骨院における不正請求事件が発覚。被害額は総額数億円になるとされる[11][12]

医療扶助の不適切受給編集

日本においては生活保護者の公費負担医療は自己負担ゼロとなるため、過剰医療が指摘されている[13]。向精神薬の不正入手も会計検査院に指摘されている[14]

療養費の不正請求編集

会計検査院の是正勧告によれば、接骨院・整骨院によるレセプト請求の過半数(66.0%)において、接骨院・整骨院では保険適用できない慢性的な肩こり・腰痛・関節痛・リウマチ等に対してマッサージ等の施術を行い、傷病名を急性の「捻挫」「打撲」と偽り保険療養費請求する行為が行われている[15]

介護保険の不正請求編集

介護保険においても不正請求が度々指摘されている。

2007年、東京都において介護報酬不正請求が発覚し、コムスンが4300万円、ニチイ学館が4100万円であった[16]。同年6月、厚生労働省はコムスンの介護保険指定事業所指定を打ち切り[17]、コムスンは事業撤退、各県の1600事業所は事業譲渡され会社は清算されている(コムスン#介護報酬不正請求事件)。

脚注編集

  1. ^ FBI-Health Care Fraud”. FBI. 2014年4月1日閲覧。
  2. ^ The Department of Health and Human Services and The Department of Justice; Health Care Fraud and Abuse Control Program Annual Report for Fiscal Year 2010” (2011年1月). 2014年4月1日閲覧。
  3. ^ 地方厚生局資料より
  4. ^ “平成 24 年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況” (プレスリリース), 厚生労働省, (2014年1月31日), http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/tsuchi/documents/26052701.pdf 
  5. ^ “平成25年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について” (プレスリリース), 厚生労働省, (2015年1月30日), http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000071576.html 
  6. ^ “貧困と生活保護(32)患者が食い物にされていた安田系3病院事件”. yomidr. (2016年5月27日). https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20160526-OYTET50017/ 
  7. ^ 読売. (2008年1月19日). オリジナルの2008年1月20日時点によるアーカイブ。. https://web.archive.org/web/20080120132632/http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20080119-OYT8T00345.htm 
  8. ^ “奈良、山本病院理事長ら2人逮捕 診療報酬を詐取の疑い”. 共同. (2009年7月10日). http://www.47news.jp/CN/200907/CN2009070101000225.html 
  9. ^ “最大規模!病院が介護報酬4億円不正受給 勤務表偽装など”. 静岡新聞. (2010年11月10日). http://www.47news.jp/news/2010/11/post_20101110170134.html 
  10. ^ “熱海温泉病院が不正受給か 診療報酬、破産申し立て”. 共同. (2012年2月10日). http://www.47news.jp/CN/201202/CN2012021001002341.html 
  11. ^ “療養費不正請求、組長と柔道整復師らに逮捕状”. 読売. (2015年11月6日). http://www.yomiuri.co.jp/national/20151106-OYT1T50068.html 
  12. ^ “療養費だまし取った容疑で暴力団組長ら14人逮捕、警視庁”. 産経. (2015年11月6日). http://www.sankei.com/affairs/news/151106/afr1511060041-n1.html 
  13. ^ “生活保護の病巣 利権・練金道具と化す「医療扶助」の闇”. 産経. (2012年11月25日). http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/121125/waf12112518000025-n1.htm 
  14. ^ “生活保護の実施状況について” (プレスリリース), 会計検査院, (2014年3月), p. 24-28,60, http://www.jbaudit.go.jp/pr/kensa/result/26/pdf/260319_zenbun_1.pdf 
  15. ^ 柔道整復師の施術に係る療養費の支給について(厚生労働大臣あて) (Report). 会計検査院. http://warp.da.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/1364653/www.jbaudit.go.jp/report/summary21/pdf/fy21_3436_18.pdf. 
  16. ^ “コムスンに4300万返還要求 介護報酬を不正請求”. 共同. (2007年4月10日). http://www.47news.jp/CN/200704/CN2007041001000350.html 
  17. ^ “コムスンの指定打ち切りへ 厚労省、1600事業所に”. 共同. (2007年6月6日). http://www.47news.jp/CN/200706/CN2007060601000218.html 

関連項目編集

外部リンク編集